1995年3月23日 机组违反规定+未判明导航台呼号+管制员盲目下达指令导致飞机撞山失事

1995年3月23日，民航飞行学院夏延IIIA型/B-3624号机执行洛阳至济南训练飞行任务，在济南遥墙机场进近过程中撞山失事。机上2名飞行教师、2名学员和3名搭乘人员全部遇难。

事故发生后，民航总局、民航华东管理局立即派出调查组赶赴济南进行事故调查。事故调查情况如下。

1 事故经过

当日，B-624号机由飞行教师xxx等4人驾驶，执行洛阳至济南训练飞行任务。11:12由洛阳起飞，航线飞行高度6600米，12:00进入济南指挥区，预计12：20到场。按照区调指挥，飞机由6 600米逐次下降到3300米。在与塔台沟通联络之后，塔台指挥其下降到场压1500米通过张庄上空叫，12:15飞机报告1500米过张庄。塔台指挥飞机下降到场压600米加入左四边叫。飞机回答：下降600四边叫。之后便失去联络。事后查明，飞机于12:18左右撞山。机上2名飞行教师、2名学员和3名搭乘人员全部遇难。

 2 调查情况

 2.1 天气情况

    当日遥墙机场12:00天气实况为：8个高积云，云高3600米，70度风6米/秒，能见度10公里，温度5℃，场压1017.8百帕。

    张庄机场12:00天气实况为：总云量满天，天气现象浮尘，满天蔽光层积云780米，80度风10米/秒，能见度6公里，温度4.4C，场压1017.1百帕（空军气象台提供）。据失事现场附近群众反映，飞机失事时，山被大雾笼罩。

2.2 现场情况

事故现场距遥墙机场中心34公里，200度方向。地理坐标N36°33′42″，E117°06′57″。

飞机第一撞山点在济南市历城区十六里河镇，村南5华里核桃峪南面约570米高的山坡上（距山顶还有4-5米），现场发现有尾锥、一片桨叶尖、油箱碎片等，然后沿山坡由西向东上滑26米后到山顶，又向前飘飞185米后第二次撞地解体，现场发现大量散落物，尾部折断掉下，飞机主体（机身和两台发动机）顺山沟向北滚下89米停住。右发一副螺旋桨距主残骸下方16米。

事故现场没有失火痕迹。

2.3 飞机和发动机情况

该机为夏延（CHEGENNE) IIIA型，1990年10月12日从美国PIPER公司进口。总寿命25 000小时，已使用2 792小时44分。该机自引进以来没有发生过重大的结构损伤，发动机也未发生过大的故障，技术状况良好，始终处于持续适航状态。根据失事现场对发动机残骸的分析认为：失事前，发动机各主要系统的工作是正常的。

3月23日飞行前加油记录及油料化验正常。

2.4 安全检查情况

根据对飞机残骸化验，未检查出炸药成分；通过对飞机监护、机务、安检等方面进行检查，及对所有接触此架飞机的人员进行审查未发现人为破坏迹象，可以排除人为破坏因素。

2.5 机组技术和身体情况

右座教员：xxx，天气标准2/2，累计飞行时间3 029:47，其中夏延飞行时间2 410：30。

中间教员：xxx，天气标准1/2，累计飞行时间3585:35，其中夏延飞行时间2 317:13。

1994年进行了执照检查和年度大体检；飞行技术和身体均合格，执照在有效期内。飞行前一天体检，身体合格，健康状况良好。

2.6 二次雷达录像显示

根据二次雷达录像可以证实，该机于1 2:07在距张庄机场6 6公里处便向右改航，直飞张庄机场南远台。12:15飞机过南远台，场压高度1500米，速度450公里。此时为起始进近点，比规定的起始进近点（张庄机场北远台）偏南13.2公里。过南远台后约3分钟，12: 18:12目标消失。当时高度5 70米（海拔高度），速度315公里。

3 原因分析

（1） 按照遥墙机场塔台指挥，飞机应该通过张庄机场上空后，下降到场压600米加入左四边落地。但是，该机当时并没有通过张庄机场上空，而是在未判明导航台呼号的情况下，把张庄机场南远台当成北远台（张庄机场南北远台频率相同，但呼号不同）。

（2）当飞机快过南远台时，机组已发现飞机偏右，指挥学员修正；过台后，当DME指示19海里时，机组发现越飞越远了，但未能利用机载设备检查和核实飞机位置，致使飞机继续沿偏航航线飞行。

（3）过张庄机场前，高度1500米飞机还未出云，机组感到与收到的O K天气不符。塔台指挥其过张庄后下降到场压600米时，机组意识到下得太多了，但并没向塔台报告自己的飞行情况，只是指挥学员慢一点下，但实际上还在继续下降；过台后沿着仪表进近航线飞行，但并未按仪表飞行规定高度下降（仪表进近的最后进近定位点高度为850米）。由于当时飞机已偏入山区，加之大雾，又低于安全高度，最后撞山失事。

（4）飞机报告1500米过张庄时，塔台并未询问飞机当时的飞行情况，盲目下达目视飞行指令。

4 事故结论

造成这次事故的主要原因是由于机组在未判明张庄机场导航台呼号的情况下，误把南远台当作北远台进近，偏离了规定航迹。过台后不具备目视飞行的条件下不按照仪表进近程序下降高度；其次是塔台管制员盲目下达目视飞行的错误指令，终于造成飞机低于安全高度撞山失事。

5 事故教训

（1）机组在未能判明导航台呼号的情况下，误把张庄机场南远台当成北远台，是造成本次事故的主要教训。

（2）在不具备目视飞行条件的情况下，未能按照仪表进近的规定程序飞行，盲目地按照目视进近的指令，从1500米下降到场压600米。

（3）机组预先准备不充分，综合领航能力差，没有充分利用机载设备（VOR和DME）确定飞机位置。

（4）当飞机从1500米不能目视下降到600米的情况下，机组没有向塔台报告自己的飞行情况。

（5）按照遥墙机场仪表进近程序，张庄机场北远台是遥墙机场仪表飞行的起始进近点。张庄机场导航台的开放使用权由空军控制，决定开放南台或北台是空军根据自己的飞行情况决定的，遥墙机场开航前，民航没有与空军签订协议，因此，张庄机场北远台不能为民航飞机提供可靠保障。在此情况下，张庄机场北远台作为遥墙机场仪表进场程序的起始进近定位点是不妥当的。

（6）遥墙与张庄机场各有独立的气象保障系统，平时互不提供气象资料。遥墙塔台管制员无法掌握张庄机场天气情况，盲目指挥飞机下降的情况时有发生。

（7）根据《中国民用航空飞行规则》第3 5条和《空中交通管制工作规则》第115和116条规定，巡航表速250公里/小时以上的航空器按照机场区域内仪表飞行最低安全高度的规定飞行。塔台指挥未按本规定实施指挥，也未按照《空中交通管制工作规则》第121条的规定对飞机飞行动态实施有效监控。

（8）遥墙机场仪表飞行程序的段计存在问题：从郑州等方向来的飞机，在以张庄机场北远台为起始进近点时，应标明该点的VOR和DME的定位数据。

（9）途墙机场使用细则目视飞行规定只有一句话，“均可直接进离场”，没有具体规定。

6 安全措施

（1）每次飞行前，机组要认真进行准备，熟练掌握所飞机场的通信导航资料和飞行方法；飞行实施过程中，要十分注意判明导航台呼号、频率，防止类似情况再次发生。

（2）飞行过程中，任何时候，在不具备目视飞行条件时，应严格遵守仪表飞行规定，充分利用通信导航设施确定飞机位置。如果不能确定飞机准确位置时，不要盲目下降高度。

（3）塔台管制员应该严格按照《中国民用航空飞行规则》对航空器实施指挥。

（4）目前，以张庄机场北远台设计的进、离遥墙机场飞行程序，存在的问题较多，应立进行修改。请主管部门对全国民用机场仪表进离场程序进行次审查，防止此类问题再次发生（此项工作正在进行）。