1996年4月9日 误解管制指令+低能见度+未及时转入仪表飞行

1996年4月9日，中国南方航空（集团)公司珠海直升机公司S-76型B-7302号机执行广东省气象局定期到黄茅洲岛上检查维护气象自动观察系统包机任务，回程途中撞山失事，飞机报废，两名驾驶员遇难，造成重大飞行事故。

按照民航总局的指示民航中南管理局组成调查组，当日前往失事现场调查。在珠海市、南方航空公司全力支持下，调查组对飞行经过、天气状况、航行签派和通信联络、机组技术和身体情况、飞机残骸、飞机维修文件和资料、舱音记录器、外界环境等八个方面进行了全面调查。调查情况如下：

1 事实情况

1.1 飞行经过

4月9日，B-7302号机执行珠海（小蒲台岛）黄茅洲岛往返包机任务，由责任机长xxx（天气标准1/1、左座）和正驾驶xxx（天气标准2/0、右座）驾驶。去程机上9名乘客，带有气象传感器、太阳能电池等器材约130公斤。

该机于08:47在珠海九洲机场由北向南起飞。起飞后机组与澳门塔台取得联系，报告了起飞时间、飞行高度1000英尺和预计到达小蒲台时间。澳门塔台询问该机预达澳门和Y点时间（正驾驶英语通话），机组误认为澳门指挥其飞C航线，于是该机改变了原计划从小蒲台直飞黄茅洲岛的预计航线，而沿着C航线飞向黄茅洲岛。                                       

该机09: 19在黄茅洲岛着陆。着陆后飞机未关车，乘客下机并卸下货物后于09：22从黄茅洲岛起飞，航向转向307度直飞小蒲台。09：25机组向香港报告：预计小蒲台时间09: 34，保持1000英尺。香港询问B-7302，说你的C模式（高度显示）没有在我雷达里显示，机组未予回答，然后三次请示香港直飞小蒲台，并得到香港同意。09：27：57, B-7302，与深圳进近取得联系，深圳指挥其听澳门指挥，机组回答明白，深圳问高度多少，机组回答高度300米。09：29:50，机组与澳门联系，报告预计小蒲台09：34，澳门09：37，保持1000英尺，澳门回答收到，此时是09:30:12, 以后便再没有联系了。

    经查证，该机撞山时间约为09:32，失事地点在N21°43′30″，E113° 43' 30＂的位置，撞山高度331米（大万山岛最高标高432米）。

1.2 天气情况

根据东亚天气图分析，4月9日上午，华南沿海一带及南海东北部海域南岭准静止锋前、冷高压脊后部的偏东回流的影响，伴随有大量低云的降水云团不断从海上向珠江口附近移动，珠江口附近的天气逐渐由阴天转为降小雨，云高逐渐降低。B-7302号直升机失事附近的天气是降小雨，低云较多，云蔽山头（指大万山），偏东风，5~11米/秒。

据包机乘客事后回忆：由珠海九洲机场去黄茅洲岛时，直升机外面是阴天，可见海面及船只，无明显颠簸，比较平稳，到达黄茅洲岛后，地面风向偏东，风力是8- 10米/秒。

搜索机组反映：4月9日上午10：35，公司派本场试飞的其他机组，驾驶BELL一21 4ST型B一7724号直升机起飞，对B-7302号机进行海上搜索，飞过澳门机场上空后，机组观察到机外云高越来越低，能见度变差。当飞距小蒲台3海里左右时，云高低于90米（约300英尺），能见度是0.5 -0.6公里，无法保持目视飞行，返航珠海九洲机场。香港在11:00 、11:57先后派出两架直升机帮助搜寻后，报告天气很差，只能在100米以下搜寻。

据失事现场目击者反映11:50发现失事飞机，当时天气为大雾，能见度在5米左右，下小雨，估计有4-5级东北风。

根据机组通话录音，09:14:34（降落黄茅洲岛之前）机长说：“能见度那么差的”，正驾驶说：“对”。09：22：45（从黄茅洲岛起飞后不到1分钟），正驾驶说：“能见度太差喽”，机长说“还可以”。

1.3 航行签派和通信联络

（1）根据直升机南海飞行管制协调协议书（第二版）有关规定，在CH香港测距台半径50海里内、高度600米以下为非控制区。黄茅洲岛起降点在非控制区内，起飞和着陆通常由机长自行决定。经调查，没有发现导致该次事故的指挥原因。

（2）经查珠海九洲塔台、深圳进近、澳门塔台、香港进近和机组通话录音情况，通信联络属正常。

1.4 机组技术和身体情况

(1) 机组技术情况

机长xxx，曾飞初教六、Y5、云雀、BELL-212、S-76等机型。总飞行时间1977小时。1987年9月改装S-7 6，截至1996年4月5日，S-76飞行时间为1977小时，天气标准为1/1教员。

正驾驶xxx，曾飞过BELL-206 、S-76、超美洲豹等机型。总飞行时间为1067小时。1990年11月改装S-76，截至1996年4月5日，S-76飞行时间为882小时。天气标准为2/0。

机组技术良好，S-76机型驾驶执照在有效期内。

（2）机组身体情况

两人1995年度大体检身体分别为III类、II类，结论：飞行合格。机组事故前72小时之内无身体不适反应。

1.5 飞机残骸

失事现场残骸散落在6 5米×16米范围内，该机先刮断一片12米长的小树梢，然后旋翼打断多棵10厘米粗细的小树，机头撞在石头上起火烧毁。发动机、水平安定面和尾桨沿4 5度坡度向上翻滚，散落在距撞击点后53米处，发动机连体、水平安定面、尾桨完整。各主要部件、系统、设备的情况如下。

 (1)驾驶舱仪表

1) 磁罗盘指示20°；

2) 水平位置指示仪指示航向310度；

3) 油量表指示411磅；

4) 左座空速表指示3 2海里／小时，右座空速表指示9 3海里/小时；

5) 左座发动机扭矩表：1发、2发指针指示85％；

6) 右座发动机扭矩表：1发、2发指针指示96％；

7) 三读数转速表表面玻璃破裂，主旋翼转速指针指示90％.、1发N 2指示94％、2发N2指示98％；

  左座高度表表面玻璃破裂指示850英尺，场压1010；时钟指示9：30。

（2）发动机情况

两台发动机与防火墙连接基本完整，两个压气机压伤，发动机滑油散热器风扇轻度变形，颜色属正常，动力涡轮可在游隙左右转动。涡轮叶片无损伤、无过热痕迹。发动机外部附件被火烧毁，发动机灭火瓶瓶体完好在原位，发动机仪表仍在正常使用范围。

（3）旋翼、主减速器情况

四片桨叶分别在离桨叶接头处30、 55 、68和80厘米处折断。其中一片桨叶插入泥土中，露出地面部分为1.6米长。四片主旋翼打在多棵10厘木租细的树上痕迹明显，部分旋翼烧毁和打烂。主桨毂、自动倾斜仪结构完整，四片桨叶接头、变距拉杆等全部零件均在原安装位置。主减速器外壳已被烧熔化为白色粉末，减速器的主轴及有关齿轮仍与旋翼轴连接在一起。

（4）尾旋翼情况

机尾梁、尾斜梁、水平安定面、尾桨叶、尾桨毂和尾桨减速器等仍完整地连在一起，四片尾桨叶前缘均无旋转撞损痕迹。尾桨毂完好，用于扳动尾桨叶时，其机构仍可转动。

（5）起落架情况

两个主起落架与发动机防火墙等部件在一起，主起落架的上、下锁机构已烧毁，两个收放作动筒均在伸出（起落架放下）位。在撞击点前面12米内的小树林上有明显的主起落架刮树痕迹。表明起落架处于放下位。

 （6）油滤和磁性堵塞情况

  检查发动机、尾桨，油滤和金属屑探测器、磁性堵塞无发现异常（主减烧熔）。

1.6 飞机维修文件和资料

经调查证实，该机执行任务前，维修工作正确，技术状态良好，证件齐全有效，处于适航状态，飞行中机组没有报告机械故障。经对残骸检查证实，失事前飞机发动机及其各部件在工作状态。

1.7 舱音记录器

从飞机残骸中发现舱音记录器完好，送民航第一研究所译码从舱音录音中发现该机通讯是好的一直保持与珠海九洲塔台、深圳进近、澳门塔台和香港的联系，机组除两次内话通话表明天气很差外，没有报告其他有关飞行的异常现象。

1.8 人为破坏因素

根据现场调查，该机不是在空中爆炸，而是撞山后解体、起火。另外，经对机库保安人员、当大乘客和所携带物品的调查，未发现异常。经走访失事现场十余名军民，排除人为破坏因素。

2 原因分析

（1）根据当天08:00东亚地区天气图分析，失事现场附近目击者的反映，B-7302号机舱音记录和搜寻直升机报告的天气情况均证实从黄茅洲岛至小蒲台航路是多低云，低能见度天气，飞行高度300米是不能保持目视飞行的。

（2）直升机起飞后，逐渐进入云中飞行，在高度300米不能保持目视飞行的情况下，并未上升高度转入仪表飞行。

（3）当时航路前方是两个岛屿，左边为大万山岛，山高432米，右边是白沥岛，山高299米，两山之间仅5公里距离，因受大万山列岛地形影响，该地区低云、低能见度更为严重。

（4）由于当时是偏东气流，直升机向航线左侧偏离。由于上述原因，该机云中飞行，又低于安全高度，导致撞山。

3 事故结论

造成此次事故的原因是：违反目视飞行规定，在不具备目视飞行条件的情况下，机组未按仪表高度层飞行，低于安全高度而撞山。

4 教训

（1）违章飞行。当航路不能保持目视飞行的情况下，没有上升高度转入仪表飞行；另外，从舱音记录的通话录音中证实，起飞前机组没有念检查单。

（2）预先准备不足。黄茅洲岛至大万山岛仅有2 6公里的距离，飞行7分钟时间，当300米不能保持目视飞行时，机组对前面的高山没有引起警觉。反映出机组预先准备不足。

（3）黄茅洲岛至小蒲台仅飞11分钟，机组要与香港、深圳、澳门、珠海联系，频率不同，英语又不熟练，造成机组精力分散。

5 安全建议

（1）南海地区机场密集，飞行量大，航行管制划分复杂，建议航管部门进行研究，简化管制程序，减轻飞行员负担。

（2）根据这次事故教训，建议航管部门和航空公司协商调整珠海至黄茅洲岛进出港的检查点。