1997年4月2日 教员放水，超越资质的私人飞行员遭遇发电机故障迷航撞山

1997年4月2日，当地标准时间20:16，在亚利桑那州大峡谷北部边缘的一片荒野上，一架编号为N6172C的塞斯纳（Cessna）T210N撞在了覆盖有积雪的山上。飞机报废了，机上那位经过合格审定的私用驾驶员（也是飞机所有者）和他的乘客都受了致命伤。事故发生时，这架飞机正在这名驾驶员（飞机所有者）的操纵下，按照联邦航空条例第91部实施个人飞行。这次飞行的起点是新墨西哥州的拉斯维加斯，事故发生时，这架飞机正在飞往内华达州北拉斯维加斯的航路上。在巡航高度上，驾驶员报告夜间仪表气象条件，然后提出了仪表飞行规则夜间飞行计划。

在从新墨西哥州的拉斯维加斯出发之前，这名驾驶员从阿尔伯克基飞行服务站（AFSS）索要了天气简报，他明确提出要了解他飞行航路沿线的最新的重要天气情况。他被告知在其航路的剩余部分预计是仪表飞行气象条件，有紊流和山区低能见度。他也被告知预计有降水，亚利桑那州上空有1级和2级雷暴正在转变为3级和4级雷暴，范围是从匹兹斯普林斯（Peach Springs）一直到他的目的地——内华达州的北拉斯维加斯。

19:56，这名驾驶员向洛杉矶空中航路交通管制中心（ARTCC）报告说，他的交流发电机失灵，他正在将电源切换到备用发电机上。

19:58，这名驾驶员呼叫请求更低的高度，并且报告他在云中飞行，（驾驶舱内）没有任何光亮。他从飞行高度层FL190下降到15000英尺的平均海平面高度（MSL）。他被告知，大峡谷机场正在开放，并且如果他选择在那里着陆的话，这个机场会在超过预定关闭时间以后仍保持开放。他又被告知，大峡谷上空现在有6000英尺高的云层覆盖；然而，管制员不知道在FL190和6000英尺之间是否有一个明层。这名驾驶员回答说，他正在"寻找它"（一个明层）。在这个过程中没有关于爬升到“云层以上”飞行高度层的可能性的讨论。

20:02，这名驾驶员呼叫管制员，说他又有了另外一个问题。管制员问他是否想去大峡谷机场，当时这名驾驶员距离大峡谷机场大约有10英里远。这名驾驶员做了肯定的回答，并要求雷达指引，然后又补充说他的仪表全都被搞乱了。当时管制员问他的航向，他回答说他的磁罗盘显示是070°。然后他被告知，大峡谷机场的方位为240°，距离为8英里。管制员又问他罗盘是否工作正常，驾驶员答道，不正常，所有的东西都不正常，然后又补充说他不知道自己是否还能做平直飞行。管制员让他保持目前的航向，然后等待非陀螺的无线电引导。

20:03，管制员要求驾驶员向左转弯。几秒钟后，这名驾驶员告诉管制员，他正在“急剧下降”。

20:04，管制员告诉驾驶员停止转弯。这名驾驶员接受了这个指令，停止转弯，然后又说道，他的高度表不工作了。管制员试图证实这名驾驶员所说的关于高度表的问题。这名驾驶员回答说，他不信任这个高度表，并且又说他闻到了某种奇怪的味道。管制员建议他检查一下皮托管加温。驾驶员回答说，皮托管加温开着呢，但是有一股有趣的味道。管制员告诉这名驾驶员，他现在在18400英尺高度上，建议他开始缓慢下降。驾驶员收到指令，并告诉管制员他正在使用备用静压源。

20:05，管制员告诉驾驶员开始左转弯。驾驶员收到指令，并告诉管制员他的高度表又开始工作了。管制员告诉驾驶员，他的应答机指示的高度是17400英尺，然后是18000英尺。驾驶员证实了后一个高度。

20: 06，管制员要求驾驶员再做一个左转弯，但转弯坡度不要太大。这名驾驶员收到指令，并说他会慢慢转弯。管制员又告诉驾驶员停止转弯，这名驾驶员回答收到指令。

20:09，管制员告诉驾驶员他现在接收到的高度是17700英尺，要求驾驶员下降到15000英尺高度，然后保持这个高度。驾驶员收到指令，并说他准备下降。管制员告诉驾驶员他的航向正指向大峡谷机场。驾驶员回答说他正处在仪表气象条件（IMC）下，他认为他的真空泵已经坏了。他还告诉管制员，他闻到有什么东西烧着了，他打开了备用发电机，并说他现在不知道自己在哪里。管制员让这名驾驶员做一个右转弯。这名驾驶员收到指令并回复说他将向右转弯。

20:10，管制员告诉驾驶员停止转弯并保持平直飞行。驾驶员回复说他会试着做，但他的坡度指示器指示的是一回事，而陀螺方向仪指示的却是另一回事，水平位置指示器指示的也不一样。

20:11，驾驶员告诉管制员，他的磁罗盘指示正在到处乱转，所以他知道自己正在转弯。

20:12，管制员告诉驾驶员，由于大峡谷机场目前正处在最低天气标准情况下，不能再让他继续下降高度。然后，驾驶员问是否可以将他直接引导到北拉斯维加斯。管制员同意了，并要求驾驶员保持目前的航向，同时告诉他目前飞机看起来有些轻微的左转弯。驾驶员收到关于他在左转弯的提示后，报告他正在急剧下降。

20:13，管制员告诉驾驶员他正在飞往北拉斯维加斯的航路上，他应试着保持高度和航向的稳定。驾驶员回答说他会去尝试的。

20:14，管制员告诉驾驶员现在显示的飞机高度是16000英尺。驾驶员回答说，他正在使出浑身解数，可能要失去对飞机的控制了。管制员告诉驾驶员，大峡谷机场在他的正南方15英里处，问他是否想用雷达引导到那个机场。驾驶员说他会试着尽量做，因为他的仪表现在显示得乱七八糟。管制员问道，飞机是否仍在正常飞行。驾驶员回答说，这架飞机还在正常飞行。然而，他无法操纵它，因为一个仪表指示是这样，另一个仪表指示却是那样，甚至连磁航向都保持不了。大约10秒钟后，驾驶员报告飞机好像正在下降。

20:15，管制员收到驾驶员的报告，然后补充说他仍在左转弯。驾驶员回答说，他会向右转。大约33秒钟后，管制员告诉驾驶员稳定保持目前的航向，大约4秒钟后，驾驶员回答说他要试着拉起。这是最后记录到的驾驶员发出的通话内容。

雷达上显示，这架飞机最后做了一系列的360°转弯，空速和高度都有多次起伏。从驾驶员第一次报告交流发电机故障到飞机从雷达上消失大约有19分钟。这名驾驶员一直同洛杉矶的空中航路交通管制中心保持无线电联系，直到20:16雷达和无线电联系才中断，也就是我们推测事故发生的大致时间。

1997年3月31日到1997年4月2日，这名驾驶员参加了美国飞安公司在堪萨斯州威奇托市(Wichita)举行的CE-210驾驶员熟练训练课程。在他的训练记录中注有“仅完成目视飞行规则标准的训练 ”。他的飞行经历记录本中记录有这样一个条目，“CE-210初始课程，第一部分”，是一个审定合格的飞机和仪表飞行教员（CFI-A&I）签署的。训练在模拟机中进行，由7小时的仪表和0.9小时的目视飞行规则训练组成。在定级表的“备注”栏中有一个注明日期为1997年4月2日的条目，其中声明：“仅完成目视飞行规则标准的课程，顾客不想做任何非精密进近，因为他说他不需要。”

这名驾驶员的成绩单指明他需要下列仪表飞行规则程序方面的附加训练：等待、非精密进近、中断进近、通信与导航程序和进近与着陆。

他的成绩单指明他需要下列导航项目方面的附加训练：VOR（甚高频全向信标）等待、VOR进近、DME（测距装置）弧、定位信标和定位信标反向航线。有关电的紧急情况在第二天的训练中都演示过，其中包括交流发电机失效。

我们如何才能相信像这次事故一样不可理解的东西？在像美国飞安公司这样非常有名望的训练学校里，一个相当有经验的具有仪表等级的驾驶员在10个不同的仪表飞行规则程序上考试不及格，而且恰恰就是同一天，他的训练中止了，之后进行仪表飞行规则飞行，并进入已知有雪、冰和3级与4级雷暴天气条件的地区。真不敢想像。

我同这个案例中的任何部分都没有牵连，我只是叙述了美国国家运输安全委员会文件中所包含的内容。但是对于这种类型的情景，一个令人遗憾的现实是，有太多太多的驾驶员花费时间和金钱去参加像上述课程一样好的进修课程，仅仅是因为他们的保险公司要求必须参加这种课程。他们参加这种课程不是为了学习，而是因为他们不得不参加。一个被误导的观念就是他们不需要进一步训练，有时他们为这种观念付出了可怕的代价。

对于已经提供了教学但没有被接受的情况，上述案例绝对是一个仅有的例子。这名驾驶员显然不认为自己的技能需要教员指点。为什么他对在10个与天气有关的类别上考试不及格会不屑一顾，然后起飞进入仪表飞行规则天气条件？如果你认为你的教员或驾驶员考试员是故意降低你的等级，或眼界太狭小以至于不能认识到你的航空专业技能，那么我差不多能想出10种方法来检验你的技能，而不是在夜间飞进有雪、冰和雷暴的仪表飞行规则天气条件。

去找另外一个教员。让另一个考试员重新检查你的飞行。到美国联邦航空局在当地的飞行标准地方办公室去申请做一个比较性检查。做几乎任何可以做的事情，而不是马上不承认自己不及格。飞行检查员的看法正确，这种可能性是存在的。你认为自己战无不胜，这种观念或许就是错误的。最终在一个寒冷的雪夜，通过直接撞向脚下的岩石、完全失去控制的方式发现这个事实，这是多么可怕的一种方式啊！

仅仅对某一项的技能而言，有好教员、差教员和一般教员之分，而且这几类教员数量差不多。所以我们如何才能对不同的技能水平、动机水平、熟练水平等进行分类，提出一套有效的标准，不管是在亚利桑那州还是在密执安州都是一样适用呢？美国联邦航空局认为。消除驾驶员差错最好的办法是从驾驶员检查员、委任驾驶员考试员开始。我也是这样认为的，如果我们考试员测试一项内容，审定合格的飞行教员就必须教这项内容。如果审定合格的飞行教员教一项内容，并且驾驶员考试员测试这项内容，那么学员就必须学这项内容。你会很惊奇地发现，当类似于“弗雷泽现在希望在飞行考试中这个动作要这样做，而且反对按老方法去做”这样的话传出去的时候，一个新概念会相当快地传送到学员的知识库中。你很可能会听到它在整个飞行中心里四处传播。这样的话会引起激动的私语声。我喜欢这种声音，因为我知道这些声音是从受到激励的学员那里发出来的。

如果我们这些航空界人士希望把与人有关的差错减少到易于管理的数量，我们就不得不为我们的训练建立更好的标准。我们必须要有一个更好的产品。令人遗憾的现实是，太多的学员只是想混过去，而且也有太多的审定合格的飞行教员和太多的驾驶员考试员听任这种事情的发生。我们必须更加严格遵守限制条件，要求审定合格的飞行教员教它、学员学习它以及考试员要测试它、而且还要定期进行。当你为了获取执照或合格证，去查看美国联邦航空局的实践考试标准的时候，你要记住，这个标准里对每项特定技能的评估要求是最低标准，你做得最差也只能做到这个水平，不然就不及格了。如果我们按照最低标准教学和考试，我们离不及格的边缘就太近了。