1997年5月15日 机械原因导致发动机抖动+机组违反规定+缺乏经验导致飞机坠毁

1 概述

1997年5月15日，荆门联合通用航空公司Y5型B-8451号飞机执行湖南省靖州县森林飞防任务时，因发动机故障，在紧急返航过程中迫降在水田里。飞机烧毁报废，两名机组人员受轻伤，造成一起一般飞行事故。

事发后，民航中南管理局立即组成了6人事故调查组，于次日赶赴失事现场调查。

2 事故调查情况

2.1 事故经过

5月15日，机长x x、副驾驶x x x驾驶B-8451号飞机执行湖南省靖州县森林飞防任务。上午该机飞行了4架次，飞机运行情况正常。当天下午15:37该机从靖州机场起飞；15:39机长报告发动机工作正常，请求出航，塔台同意出航。15:43机长报告航路天气好，可以正常放飞（因为后面还有二架飞机执行任务）, 15:46该机请求返航，塔台同意返航并询问其原因，机长报告落地后再说；15:58机长报告飞机在左四边位置，但塔台未发现该机，塔台立即询问飞机位置和飞行情况，B-8451号飞机报告：“飞机高度2加米，发动机抖动，无法保持高度，汽油压力0.35,滑油压力5，滑油温度85 ℃。”随后塔台发现该机从左四边小山后飞出，高度很低，然后失去联系。据机组和现场目击者反映，该机约在16:00碰挂了交流220伏照明电线（当日停电），拉断二根电线杆后迫降在位于靖州机场60°方向，距机场约2公里的艮山口镇灯塔村村口的水稻田中（N26° 39′68″，E109°41′51″ )，机上两名机组人员从驾驶舱天窗出来后约１分钟，飞机即起火燃烧。两名机组人员均受轻伤送医院治疗，飞机报废。

2.2 人员情况

机长x x，左座，天气标准3/0，林化飞行未放单飞，是副驾驶。

副驾驶x x x，右座，无证飞行。据了解他原是空军Y5飞机驾驶员，天气标准为1/2，曾任过教员，据本人和其他人反映，1985年他停飞转业到地方工作后，仍断断续续到该公司和其他单位飞行，现年龄已超过60岁。

两名飞行员身体状况良好，前段时间和当日飞行未出现异常现象。

2.3 天气状况和航行管制指挥

该机是在临时机场的野外基地作业，故无任何有关塔台指挥和天气情况的文字记录。在作业期间每日与长沙区反调联系两次，一是当大执行任务前将飞行计划以电话形式报长沙区调。为此，调查组走访了塔台指挥××和另一架飞机上的××机长和副驾驶××，以及该机两名飞行员，均一致反映：

（1）当时天气是适航的，云高1000米，能见度大于5公里，云量5个，2 00度风5米/秒。这些天气资料是塔台指挥员及机长共同观测获得，无专职气象人员，当地气象部门也没有提供天气资料。

（2）该机从起飞到失事前2分钟（15:58）通讯联络和航行管制指挥均正常。

2.4 飞机状况

2.4.1 飞机和发动机情况

B-8451号飞机，1966年9月5日出厂，1992年1 2月I 9日完成第五次大修，大修后起落1158架次、使用时间796小时19分。该机装备的发动机，序号为215H5761083，总工作时间1692小时，1993年8月22日完成第三次翻修，1996年9月2 7日装上B-8451号飞机使用，装机使用时间196小时04分。

2.4.2 飞机维修情况

该机的定检和日常维护工作正常，工作单卡签署完好，无保留项目。经查飞机近来没有大的故障，飞机技术状况良好。

2.4.3 适航指令、服务通告执行情况

经调查，适航指令、服务通告均能在规定时间完成。CAD96-Y005-01还未执行改装和更换Y5发动机排气门座，其原因是没有到期。

2.5 残骸的调查情况

由于飞机迫降在水稻田后起火燃烧，致使机件和发动机严重烧伤。根据机组空中反映，失事前发动机抖动，飞机难于操纵控制。调查组通过现场实地调查了解和认真分析后，认为事故原因可能出在发动机上。在当地政府和荆航协助下，调查组决定，立即将发动机吊运到厂房进行分解检查，在检查中发现2号汽缸前、后排两电嘴头（中心极和旁极）打坏后掉入气缸。接着拔出2号汽缸发现活塞头打了许多凹坑，边缘严重打伤，2号缸排气门座断裂脱落1/2。发动机内部连杆、摇臂正常。汽化器前后油滤、发动机汽油滤和收油池油滤、高空调节器气滤检查正常。螺旋桨也正常。

3 原因分析

由于该机发动机2号汽缸排气门座突然断裂脱落1/2掉入汽缸，打坏该汽缸的前后排电嘴，打坏汽缸头，造成该缸突然不工作，引起发动机马力下降。从翻修记录中查出，该发2号汽缸排气门座轴向间隙为0.4毫米，系当时翻修工艺允许的最大值。另外，排气门座损坏后，排气门漏气严重，致使该缸没有燃烧的新鲜混合气通过排气门进入排气总管燃烧，造成发动机突然放炮，冒黑烟。还有，由于飞机上装载的农药未及时释放，在发动机马力急剧下降的情况下飞机无法保持高度，机组又未及早寻找迫降场，一直想飞回机场，延误了时机。最后，在实施紧急迫降水库堤坝过程中，不巧又碰上照明电线，致使飞机改变飞行姿态，机头插进泥土中，发动机三个支柱折断。飞行员匆忙从天窗撒离时又忘关油路和点火开关，飞机起火烧毁。

4 事故结论

这次事故是由于发动机2号汽缸排气门座断裂脱落1/2掉入汽缸后，造成该汽缸突然不工作，发动机抖动、马力下降，飞机难于控制，后机组又处置不当，致使该机在迫降中起火烧毁。

5 事故教训

（1）机组缺乏经验。当发动机出现抖动时，未及时卸载。

（2）机组配备违反规定。左座驾驶员林化飞行未放单飞不能担任机长，右座驾驶员无证飞行均属违反规定。

6 安全措施

（1）根据民航总局关于《通用航空企业审批管理规定》第三十六条，建议民航中南管理局责令该公司停业整顿。

（2）不允许无飞机驾驶员执照和技术标准不符合的飞行员执行飞行任务，一经发现，严肃查处。

（3）CAD96-Y005-01原规定翻修时轴向间隙大于0.25毫米的发动机气缸，要求不晚于1997年6月12日前更换，建议航空公司尽早完成适航指令。

（4）对新作业基地飞行，必须有领导带队，并制订出行之有效的安全措施。