1998年3月18日 通话过度+注意力分散+资料缺乏+训练科目设置不当导致撞山

1998年3月18日，中国南方航空（集团）公司珠海直升机公司S-76A型B-7306号直升机执行珠海九洲机场本场穿云训练任务时撞山失事，直升机烧毁，机组二人全部遇难。

事发后，民航中南管理局派出调查组赶赴现场进行调查，民航总局派出事故调查员协助调查。

1 事实情况

1.1 经过情况

1998年3月17日，珠海直升机公司计划18日用S-76A型-7306号机，由中队长（教员）xxx带正驾驶xxx进行本场穿云训练，中队长讲解了科目，还强调了“不能偏入凤凰山区”并进行了座舱实习。18日早晨08：40该机使用16号跑道起飞。综合深圳、香港等雷达录像和陆空通话录音推测，第一次穿云航迹基本正常，出云过九洲机场导航台后按计划拉升，左转进入第二次穿云。由于三灶机场有盲降校飞计划，900米高度有冲突，深圳进近与机组协商后，决定飞600米高度作NDB穿云；08：54该机高度600米过九洲机场导航台时偏北，教员xxx与深圳进近通话时间较长，没能按要求时间向九洲塔台报告过指点标，也没能严格按九洲机场导航台进入251度的预计航迹飞行，而是继续北偏。08:57该机向右转弯，九洲机场塔台指挥其距连胜围7.3海里报告，转弯后已经偏左很多，机组不但没有切回连胜围56度径向线，而是继续向西北偏。09：01机组报告“DME7.3”，塔台指挥其右转，09：01：33深圳进近与机组失去联络，B-7306号机在雷达屏幕上消失。该机右转后，约09:02撞在珠海九洲机场330〫方向、距机场9公里的凤凰山第二主峰山坡上，失事地点经纬度坐标：N22°19′17″、E113°32′45″。

1.2 现场勘测情况

B-7306号机失事现场第一撞击点标高410米，然后沿山坡向上( 220〫方向）翻转，整个机身撞碎，起火，几乎全部烧毁，铝镁结构件烧熔固化。主旋翼断成数段，仪表部分全部烧毁。所剩比较大的部件有：发动机（较完整）、主桨毂和主减速器齿轮。

大部分残骸分布在长46米、宽13米的范围内。

1.3 飞行机组技术和身体情况

1.3.1 技术情况

教员xxx；1949年3月生，总飞行时间为5312小时。

所飞机型为Y5 (1511:53小时）、BELL-212 (114:54小时）。

1988年转昼间教员，1989年2月转夜间教员。

飞行历史上没有发生过事故。

1997年10月因身体原因暂停飞行；1998年2月赴美国进行2 4小时转S-76B模拟机训练；3月12日进行间断飞行检查1:35小时，检查合格。

正驾驶xxx: 1967年7月生，总飞行时间为1653小时。

所飞机型：BELL-206B (117:57小时）

现飞机型：S-76A (1 535：03小时）

1992年9月转昼间正驾驶，1995年8月转夜间正驾驶。

飞行历史上没有发生过事故。

1997年10月因身体原因暂停飞行，1998年2月赴美国参加24小时转S-76B模拟机训练，本次为执照检查前的公司内部训练飞行。

1.3.2 持证情况

教员xxx：持有中国民航航线运输驾驶员执照，有效期至1998年3月30日。 正驾驶xxx：持有中国民航航线运输驾驶员执照，有效期至1997年9月。1.3.3 身体健康情况

教员×××1997年10月因肾结石暂停飞行，1998年1月12日体检合格。

正驾驶x x x1997年10月因身体超重暂停飞行，1998年1月5日体检合格。

以上二人均持有中国民用航空总局颁发的飞行人员体检合格证。

机组近来思想情绪稳定，休息和生活条件良好，飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药，排除机组空中失能。

 1.4 天气情况

九洲机场航站天气预报：3月18日08:00 - 20:00，风向120度，风速5/秒，能见度5000米，5-7个量碎云400米；短时：风向70度，风速7米/秒，能见度3 米，3-4个量碎云180米，5-7个量云270米，1-2个量积雨云1  米。

08:00天气实况：风向130度，风速8米/秒，能见度6000米，4个量碎云330米，满天云1000米，温度19度，露点17 ℃，场压l 018百帕。

09:00天气实况：风向138度，风速7米/秒，能见度6000米，4个量碎云330米，满天云1000米，温度19度，露点17度，场压1019百帕。

调查组根据华南区域气象中心当天08:00实际探测记录计算，九洲机场 米高度风向158度，风速9.6米/秒。气象云图显示九洲机场附近区域气象要素连续、稳定。

1.5 航行签派和通信保障情况

通过查阅有关资料、分析通话录音、采访当事人，证实：飞行计划申请、放行单签发符合工作程序，九洲机场塔台、深圳进近与该机陆空联络正常，当日值班调度员、签派员、飞行指挥员、预报员和观测员均持有有效上岗执照。

 1.6 导航设备运行情况

调查组对九洲机场导航台和连胜围导航台进行了调查，结果如下：

九洲机场导航台自使用以来没有发现故障记录，当日8:00检查工作正常；连胜围导航台DME、VOR、NDB在年检有效期内，当日工作正常；

事故发生后，专门请中国民航飞行校验中心校验机分别以高度I 800米、半径15公里和高度600米沿九洲机场目视进近图251°线和56°线对连胜围导航台DME、 VOR、NDB进行校验，校验结果合格，其中NDB误差土50，在允许误差范围内。

1.7 空中交通管制服务情况

根据《中国民用航空空中交通管制工作规则》第八十一条规定，雷达监控，即管制单位在实施程序管制时，利用雷达监视航空器活动，获取航空器的更新位置情报、偏离计划航径的情报。根据上述情报，管制单位向航空器提供雷达情报服务，在航空器偏离计划航径时提供咨询服务；另据1994年5月17日民航总局《关于在进近范围内实施雷达监控条件下缩小飞行间隔的通知》第八条规定：“雷达监控服务原则上不实施雷达引导，若有必要，可对偏离航线飞行的航空器……提供雷达引导。”九洲机场在深圳进近管制区内，按照深圳进近与珠海九洲机场塔台管制协调程序，深圳进近应对本次飞行实施雷达监控并提供雷达情报和咨询服务，但当日深圳进近没能对该机实施有效的监控服务。

1.8 直升机和发动机情况

（1）直升机

型号：S-76A

制造厂：美国SIKORSKY飞机公司

注册号：B-7306

出厂序号：745

出厂日期：1980年1月1日

适航证号：AC1000

国籍登记证号：NR 1216

电台执照号：97-234

(2)发动机

型号：280-C30S

制造厂：美国ALLISON公司

序号：1号—CAE890275

      2号—CAE890232

使用时间:1号—10560: 12小时

         2号—11087:52小时

（3）文件、资料检查

适航指令：与该机有关的适航指令全部完成。

时控件控制：全部时控件均在有效使用期内。

保留项目：至1998年3月18日该机放行时无保留项目。

直升机定检维护：1998年2月2 7日做500小时定检，无重大故障和重大修理。

（4）残骸检查和分析

事故调查组与美国SIKORSKY公司事故调查员、发动机厂家事故调查员一起对发动机等残骸进行了分解检查。

机身、仪表全部烧毁，主旋翼、尾桨已断为数截。

对燃油喷嘴、8号轴承腔、火焰筒、一级涡轮导向叶片、一级涡轮叶片检查，均属正常。 1发火焰筒内发现一些泥土和压气机叶片旋转时与机匣相磨刮下的金属屑，是飞机撞山过程中随气流吸进发动机的，证明失事前发动机处于正常工作状态。主减速器残骸220。方位约2米处发现主起落架收放机构残骸，液压作动筒在伸出位，长度约20厘米，证明该机失事前主起落架已放下。右主轮、前轮已烧毁。通过查阅该机维修记录、主要技术履历以及对部分残骸分析，直升机、发动机在失事前处于适航状态。

1.9 机场运行资料情况

现用的九洲机场运行资料是1996年1月2 0日由民航总局飞行标准司批准、4月1日颁布实施的。 九洲机场使用细项要求航空器仪表进近时“见仪表进近图”。经调查证实：九洲机场无仪表进近图，只有仪表进、离场图和目视进近图；仪表进场图中对251°和56°航迹线标注使用连胜围VOR作引导。飞行员认为此图仅作为引导航空器进入仪表进近起始点。公布的目视进近图有平面图、剖面图和天气标准，该图251°和056°航迹线未标明使用何种导航设备作航迹引导（只有使用连胜围VOR才符合ICAO Doc 8168)，加上该图右上角标明NDB / DME，飞行人员在九洲机场一直使用NDB作仪表进近。

1.10 飞行航迹情况

B-7306号机没有按规定加装飞行数据记录器和驾驶舱话音记录器。

调查组从深圳进近管制室二次雷达录像取得事发当日B-7306号机的飞行航迹图。为了证实深圳进近二次雷达标图的精度，调查组赴深圳和澳门航管部门调查了上述两部二次雷达对九洲机场多次飞行活动航迹的雷达标图（包括3月2 3日校验机的校验飞行）。香港启德机场航管部门也向调查组提供了事发当日B-7306号机训练飞行情况和最后6分钟航迹的雷达标图。

调查组发现以上三机场的二次雷达标图均有不同程度的误差，综合以上三机场的雷达录像和空地通话录音，推测、绘制了B-7306号机失事前的飞行航迹图。2 原因分析

（1）根据雷达标图分析，该机在穿云过程中，可能受侧风的影响，逐渐向北偏离预定航线。穿云起始点偏在九洲机场导航台北面0.6公里，然后沿着251°预定航迹线成平行飞行时，因受左侧风影响，修正偏流不够，逐渐向预定航线北面偏离。在开始转弯时（连胜围DME3.0海里）已偏出预定转弯点约1.6公里，而转弯结束时，已偏出预定转弯改出点西北方向2公里。转弯结束后沿5 6〫预定航线飞行时，因同样受侧凤影响继续向北偏，偏离预定航线约21〫，以致在到达下一个预定转弯点（连胜围DME7.3海里）时，已偏离预定转弯点4.96公里，进入凤凰山区，转弯下降时撞山失事。

（2）机组在穿云过程中，与深圳进近管制室和九洲塔台通话频繁。从进入第二次穿云开始到最后一次通话，共计飞行时间607秒，通话达30次，而且许多地方是用不熟练的英语练习通话，造成教员精力分散，放松了对航迹的监控。

（3）九洲机场没有仪表进近图，只有仪表进场图和目视进近图。飞行队仅把目视进近图作为仪表进近穿云图使用，一些飞行员只使用NDB做穿云（本次飞行就是使用NDB穿云），不用连胜围VOR作向台和背台引导，这也是造成本次事故的潜在因素。               

（4）本次飞行的两名机组成员，因身体原因，分别于1997年9、10月份暂停飞行，已将近半年时间没有飞行。其中只有教员xxx于3月12日进行过间断飞行检查；正驾驶xxx是从1997年9月2 2日暂停飞行后第一次上机。在间断飞行这么长时间，技术生疏的情况下，安排训练飞行科目时应本着由简到繁的顺序。而这次一开始就进入仪表飞行训练，是训练计划安排上的失误，这也是造成本次事故的原因之一。

3 事故结论

此次事故是由于机组在穿云过程中，偏离预定航迹，撞山失事。

4 安全建议

（1）公司平时忙于生产飞行，人员分散，训练飞行少，飞行人员技术素质不高。因此，今后应加强训练，不断提高技术水平，尤其注重提高飞行员仪表飞行能力和驾驶舱资源管理能力。

（2）九洲机场使用细则和仪表进离场图不规范，没有仪表进近图。在调查时飞行员普遍反映，目前使用的目视进近图在沿连胜围VOR056°径向线DME7.3海里下降至450米（规定高度）时，距离凤凰山（海拔高度436米）太近，建议研究改进。

（3）目前九洲机场由深圳负责进近管制。而深圳进近管制二次雷达负责深圳黄田、南头和珠海三灶、九洲及澳门等五个机场的进近管制，很难对每个机场的飞行活动实行严格的监控，应研究改进。

（4）按民航总局规定，直升机必须加装驾驶舱话音记录器和飞行数据记录器，应尽早落实。