1999年6月19日 观察不当+准备不充分+违章飞行导致飞机撞电线杆

1 概述

1999年6月19日，新疆通用航空有限责任公司Y11型B-3886号飞机执行克拉玛依市灭蚊蝇任务，因撞高压线飞机垂直尾翼被切掉，失去操纵撞击电线杆后坠地。飞机报废，机长经抢救无效死亡，副驾驶受重伤。造成一起重大通用航空飞行事故。

 事发后，根据民航总局授权，民航乌鲁木齐管理局立即组成7人事故调查组，由管理局航空安全办公室主任带队，赶赴事故现场，对事故进行调查。6月2 0日，副局长到克拉玛依查看了事故现场，并对事故调查工作进行了具体安排。

2 事故调查情况

2.1 事故经过

当日，机长x x、副驾驶x x驾驶B-3886号机，执行克拉玛依市灭蚊蝇任务，上午飞行10架次，飞行正常，下午第5架次18:01起飞，在克拉玛依市屠宰场航向30度，高度20米，做第一次喷药，由于机组观察不周，没有发现杆距210米，高19.65米的35千伏高压线，飞机从其避雷线与载荷线中间穿越，垂直尾翼将避雷线一端拉断，缠绕住距35千伏高压线100米处的6.3千伏两根高压线，垂直尾翼被切掉，落在一栋二层楼顶上。飞机撞高压线后，机组听到“膨”的响声，飞机向左侧滑，机组立即加大油门，向右修正无效，撞在距离35千伏高压线大约500米的克拉玛依市华油宾馆院外电线杆上。飞机严重损坏，无修复可能。机组被群众送到克拉玛依市急救中心抢救。机长因伤势过重抢救无效死亡，副驾驶重伤。造成重大通用航常慝行事故。

2.2 人员情况

机长xx ，1971年9月出生，1989年由空军八航校学员停飞，到新疆通用航空右限责任公司服务，1994年5月取得Y11副驾驶执照，1996年4月取得正驾驶执照。

副驾驶xx ，1973年3月出生，1997年由空军13飞行学院学员停飞，1997年到新疆通用航空有限责任公司服务，1998年5月取得Y11副驾驶执照。

二人均持有有效驾驶执照和健康证，当日没有饮酒或其他含酒精的饮料；身体状况无不适反应，无不良习惯。

2.3 天气状况和通信导航情况

克拉玛依机场因搬迁关闭，机场通信导航等设施已经拆除。根据克拉玛依市与新疆通用航空有限责任公司的要求，乌鲁木齐管理局1999年6月10日同意新疆通用航空有限责任公司按简易机场使用跑道，执行克拉玛依市的灭蚊蝇任务。空地没有通信联络，无塔台管制。当日道面状况良好。

据克拉玛依石油专业气象台提供的当日天气情况：晴，风力3级，能见度大于10公里，无云，最高气温为28 ℃，最低温度为15℃。无危险天气，天气适航。

2.4 飞机和发动机情况

2.4.1 飞机情况

机型：Y11

制造厂：哈尔滨飞机制造公司

出厂序号：0302

出厂日期：1984年3月28日

国籍登记号：B-3886

所有人：新疆通用航空有限责任公司

飞行时间：总飞行时间1966小时32分，8800起落。

大修后飞行时间778小时31分，3458起落，保用时间为1200小时。

国籍登记证、适航证、无线电台执照齐全，并在有效期内。

2.4.2 发动机情况

型号：活塞6甲，国营331厂制造，两台发动机第二次翻修后，在B-3886号机上使用时间：左发序号842591，使用335小时38分；右发序号842592，使用258小时29分，翻修后保用时间为600小时。

2.4.3 飞机维护情况

该机的定检和日常维护工作正常，工作单卡签署完好，无保留项目，经查飞机失事前技术状况良好，无大的故障，发动机工作正常，未发现外来物卡阻操纵系统等不正常情况，飞机适航。

2.4.4 其他情况

经检查与计算，飞机没有超载，剩余燃油、滑油充足。

经对接触飞机人员和外围环境调查，排除人为破坏导致事故的因素。

2.4.5 现场勘察

该机接地后机头向300度。在接地前机头左侧撞在一根水泥电线杆，机头整流罩、驾驶舱严重损坏，除磁罗盘外，其他仪表都无法判读，机身呈压缩性变形，大翼与机身结合部严重损坏，三个起落架从机身结合处脱落，机身与地面成50度角，机尾向上，水平尾翼挂在另一根水泥电线杆上。飞机严重损坏，无法修复。

3 事故原因分析

当日该机18:01起飞，右转进入作业区，机长操纵飞机，高度20米由西南向东北方向作业，大约6~7秒钟，机组听到“嘭”的一声响声，飞机向左倾斜。由于高压线杆跨度较大，机组没有发现高压线和电线杆，没有意识到飞机撞的是高压线，机组相互对视一下后，立即加大油门企图拉升飞机，但操纵无效。

该机组1998年和1999年6月18日下午都在屠宰场作业区执行相同任务，对地形较熟，1999年开始作业前进行空中视察，但没有将障碍物标在地图上，克拉玛依市爱委会提供给机组的克拉玛依市街区图也没有标明高压线及其他高层建筑。根据现场勘察，屠宰场周围有多条不同走向的高压线，垂直于飞行方向就有3条高压线。机组在作业过程中，由于超低空飞行，精力分配不当，对外观察不细，没有发现高压线及电线杆，飞机在作业过程中穿过高压线时，将垂直尾翼切掉，飞机失去操纵。

4 事故结论

造成此次事故的直接原因是：机组思想麻痹，违章飞行。机组超低空作业，既没有作业区图，也没有将障碍物标在街区地图上，对障碍物心中无数，在作业过程中，飞行高度低和精力分配不当，对外观察不细，没有发现高压线和电线杆，使飞机在作业过程中穿过高压线，以至于垂直尾翼被切掉，飞机失去操纵。

5 教训

（1）机组思想麻痹，安全意识差，飞行准备不细，对作业区没有进行认真的地面视察和空中视察。

（2）作业区周围障碍物多，机组没有作业图，对障碍物的分布心中无数。

（3）违反CAD89-019-Y11-001适航指令，关于禁止在人口稠密地区飞行和禁止所有超越“特许飞行证”所规定的使用范围的飞行要求。

6 安全建议

（1）加强安全教育，提高全员安全意识，公司领导要带头严格执行安全规章、指令，特别要注意抓好安全措施落实到每个机组、每个人头。

（2）加强安全管理，机组在执行任务时，要按规定进行准备、地图作业、地面视察和空中视察，并将障碍物标在作业图上。

（3）加强对飞行安全监察力度，督促机组要严格执行各项安全规章，特别注意检查机组对安全措施的落实情况。