2000年5月22日 违反高度规定操作+炫耀型机长+注意力分配不当导致直升机坠河

2000年5月22日，远大空调有限公司BELL-206型B-7747号直升机在长沙市区执行公务悠行任务时坠入湘江失事，直升机报废，飞行员和一名乘客死亡。三名乘客重伤，构成重大飞行事故。

1 事故调查情况

1.1 事故经过

 5月22日17:32，飞行员xxx驾驶BELL-206型B-7747号直升机执行公务飞行任务．机组1人，乘客4人。该机自远大城起降场起飞，直飞位于长沙市五一路的潇湘国际大酒店工地。直升机飞抵工地上空，下降了高度，约距地面2~3米作悬停3至4分钟后上升高度，又沿五一路飞至湘江一桥引桥处，左转并下降高度，沿湘江江面由北向南飞行约3公里。该机于17:48坠落湘江水面上。飞行员和4名乘客被长沙市公安局水上分局干警和渔民救起。飞行员送院抢救无效死亡，一名乘客救起时已证实人水窒息死亡，其他3名乘客受重伤。

1.2 飞行员情况

飞行员xxx ，1962年4月出生，系陆军航空兵中校飞行员（拟转业还未办理手续。远大在为其申请商用驾驶执照时不清楚其手续未办），1999年10月在民航飞行学院新津分院改装BELL-206直升机；曾先后飞过里-2，轰5，黑鹰-570, Ml-171等机型；总飞行时间2218:46小时，其中BELL-206直升机飞行时间49:40小时；持有有效直升机商用驾驶执照，技术标准授权“昼夜目视正驾驶”。2000年4月6日体检合格，持有有效健康合格证，该次飞行前身体无不适反应。

1.3 天气情况

当日17:00实况：温度34℃，露点19℃，海压1006 ，90度风1米/秒，碧空，能见度大于10公里，无特殊天气现象。

1.4 直升机和发动机适航情况

B-7747号直升机于1997年6月出厂，从贝尔公司引进。型号：BELL-20 6-B，序号：4454；发动机型号：ALLISON250-C20J，发动机序号：CAE-270821。该机于1997年11月1日在长沙市远大城第一次试飞，至事故前，总飞行时间492:10小时，发动机使用时间492:10小时。直升机三证齐全。根据远大空调有限公司与民航飞行学院新津分院签订的《委托代管直升机合同》：民航飞行学院新津分院负责该机的适航管理和日常维护工作。调查证实，该机适航指令和紧急服务通告均按时按要求完成；时控件均在时限内，无超时使用现象；查看飞行记录，事故前除发动机滑油温度表不指示（但发动机滑油压力正常），发动机性能参数良好。

1.5 直升机残骸情况

直升机失事后，由长沙港航监督处打捞残骸，历时4天，除尾桨外，该机残骸打捞上岸。直升机损坏特征：机头部分完好，未受到正面撞击。主仪表板完好；主警告板所有灯丝完好，无灯丝严重变形情况。燃油箱整体完好，底部有向内凹陷的痕迹。左滑撬距前端1.87米处折断，右滑橇在距前端2米处折断，左右滑撬断口均向左上方折断。尾梁在水平尾翼后0.5米处折断，断裂处有一由右向左切入的凹坑，凹坑边缘有黑色漆痕；尾桨传动轴有压痕并与尾梁脱离，此压痕的形状与主旋翼前缘吻合，可判定该机主旋翼与尾梁发生了碰撞。机身5130站位有向右上方折叠痕，机身5167到S192站位，水线WL73到WL44呈现45度折断，折断面的右侧蒙皮向外上方弯卷。主旋翼驱动轴在轴顶端的过渡台阶处断裂，根据断口的形态特点确定此驱动轴为一次性瞬间断裂；在主旋翼驱动轴顶端处有被上、下限动块撞击的痕迹；主旋翼（红翼）翼尖部分0.4米丢失；主旋翼（白翼）前缘完整，在离主旋翼轴1.35米处有明显的撞击和弯曲现象，在撞击点至翼尖的1.20米段的旋翼后端件沿旋翼梁断裂、丢失，经扫描电子显微镜观察，断口均为韧窝状断裂，是一次性瞬间断裂。发动机舱完整，无爆炸痕迹；发动机从附件齿轮箱后部断为两部分；压气机完好，叶片无外物损伤痕迹；燃气涡轮和燃烧室完好；功率涡轮叶片全部从根部折断丢失；燃油调节器和调速器从附件齿轮箱分离。

1.6 对机上幸存者和目击者的调查

据幸存者反映，直升机起飞后直至失事前飞行平稳，无异常响声。直升机飞到湘江上空前，飞行员告诉乘客：速度180公里/小时，并说：“我飞低一点，你们怕不怕”。下降时阳光很强，水面像镜子反光。目击反映：直升机在湘江大桥附近由北向南下降高度，姿态平稳，只见越飞越低，直升机就撞击水面解体。

2 原因分析

对直升机残骸、幸存者及目击者调查情况进行综合分析，调查组认为：造成此次事故的主要原因是机长安全思想淡薄，违章飞行。一是在直升机进入超低空飞行后，违反了本公司飞行部关于直升机超低空飞行“直线飞行高度不低于20米，低空盘旋不低于50米”的规定，据乘客和目击者反映此次飞行高度约距水面十几米。二是做低高度大速度飞行，飞行员精力不集中，注意力分配不当，违反了手册规定直升机超低空飞行要“正确分配注意力，以对外观察为主，严禁操纵航空器者回头观察”的规定。当日飞行为单飞行员驾驶，本应按规章要求实施飞行，全神贯注操纵直升机，但在调查中发现，直升机飞抵桔子洲头上空时高度已经比较低，速度比较大（据飞行员自已向乘客介绍是180公里/小时），在下降过程中还向乘客讲解直升机所在位置、飞行高度和速度，并说“我飞低一点，你们怕不怕”等讲解内容，分散了精力，丢掉了高度和姿态；加上当日太阳光比较强，下降高度时，水面反光强烈，判断高度有一定困难，致使高度控制失误，直升机带右侧滑撞击水面。由于直升机速度较大，又是逆水撞击水面，直升机滑撬被撞断。在撞击水面的瞬间，飞行员本能拉杆提桨距，试图将直升机拉升，可能瞬间拉杆过猛，致使主旋翼与尾粱发生碰撞，尾梁折断。机身倾斜入水解体。

3 事故结论

直升机以大速度、小下滑角做超低空飞行中，飞行员精力不集中，注意力分配不当，忽视了飞行高度的控制，造成直升机撞击水面失事。

4 教训和安全建议   

（1）公司应认真进行全面的飞行安全整顿，总结吸取这次飞行事故的教训；加强对民用航空法规的学习和教育，增强全员，特别是飞行、机务和航务人员的法规意识。

（2）公司应按民用航空法规要求，尽快制订和完善运行规章制度和安全措施，重视公司航空部规范化管理工作建设，严格管理，克服随意性，确保运行正常和飞行安全。

（3）公司应加强对航空器运行的控制。特别应加强对委托代管的航空器运行控制，理顺关系，明确双方的义务和安全责任。

（4）建议民航总局有关部门尽快制定和完善《非经营性通用航空活动登记管理规定》和《非经营性通用航空运行管理规定》，规范非经营性通用航空活动，使此类飞行健康、良性发展，确保飞行安全。