2000年6月15日 经验缺乏+重心位置靠后+操纵不当导致失速坠地

1 概述

2000年6月15日，新疆天山通用航空有限公司海燕650B型B-0025号飞机，在新疆维吾尔自治区布尔津县执行县城灭蚊作业任务，7时15分在县城南郊的一片小树林撞地失事。飞机严重损坏，机上唯一的一名飞行员遇难。事故发生后，民航乌鲁木齐管理局组成事故调查组，赶赴事故现场进行调查。

2 事实情况

2.1 飞行经过

该机第二架次07:07从布尔津叶流门农业机场起飞，直接飞向县城北郊，由北向南（航向1980）做第一趟超低空喷雾作业。当作业至县城南郊小树林上空拉升后，飞机先向右，后向左做标准转弯。转弯后半段接近下一作业线延长线时坠地失事。时间大约是07:15。

据目击者反映，飞机向西飞时声音大，飞得很慢，转过来时飞得很快。高度约40米，开始时飞机坡度不大，快转到城市方向时，右侧机翼突然立起来，接着向下栽，撞地声音很大。

飞机失事位置在布尔津县190。方位1公里处，距额尔齐斯河319.5米，至克拉玛依公路边82米。

2.2 现场勘察

调查组到达现场后，看到现场因抢救飞行员已经遭破坏。将机身基本恢复到接地时的姿态后，经测量和计算，飞机触地时的左坡度约30°，下俯角约35°，撞地后没有前移痕迹。      

2.2.1 飞机残骸

飞机左侧下方结构框架严重变形，机体后部向左扭曲。左机翼呈粉碎性破坏。右机翼后梁在6号翼肋处、前梁在10号翼肋处折断，断掉的外翼部分掉落在发动机前方2米处。左起落架向后贴向机身底部。左水平尾翼和升降舵二分之一处断裂。玻璃钢药箱粉碎。燃油箱两个固定卡带已断，油箱左端部压坏变形，顶部和底部分别有一长40 ～ 50毫米、10-～15毫米的破口。以上损伤均属飞机撞地形成。

2.2.2 发动机和螺旋桨

发动机左侧包皮严重损坏、1号、3号汽缸进排气门顶杆以及顶杆套压扁变形，摇臂室盖脱开，1号汽缸前部从与机匣的结合面开始向汽缸头有一条长约15-20厘米的裂纹，有4片散热片损坏脱落。其他部位，包括附件、管路未见明显损坏，进气滤网干净，燃、滑油滤清洁，4个点火电嘴清洁无积碳，发动机操纵正常。

螺旋桨一叶已从距桨跟三分之一处折断。另一桨叶外端有明显擦痕，在距桨尖大约20厘米处有一条长约20厘米的穿透性裂纹。

2.2.3 操纵系统情况

对飞机残骸检查，左右机翼及尾翼与机身连接固定可靠，表明组装工作正常。飞机操纵系统除右副翼操纵长拉杆接头（与外翼内的摇臂连接）及升降舵操纵拉杆接头（机身底部外露的一段）断开外，其余均连接保险可靠。未发现外来物对操纵系统造成卡阻的情况。经过对两个断开的拉杆接头部位检查，均有明显的弯折特征，可以认定，断裂是由于飞机坠地时的巨大冲击力造成。

2.2.4 驾驶舱内情况

驾驶舱因右机翼内挫遭破损性挤压。仪表板无损伤，仪表和各种电门位置正常。右侧安装的电瓶破损。机身左侧压迫变形，使得油门杆及燃油开关难以辨明坠落前的位置。方向舵脚蹬向右到底，根据脚蹬位置，飞机坠地前飞行员可能在做飞机改出不正常姿态的努力。

2.3 飞机及维护情况

2.3.1 飞机情况

型号：海燕650B

出厂日期：1996年1月

出厂序号：HU2-95-25

总飞行时间：97小时30分钟

使用时限：500小时

日历时限：10年

适航证编号：ACll80

2.3.2 发动机情况

发动机型号：L-20000E01

发动机序号：1151

总使用时间：112小时

使用时限：1000小时

2.3.3 维修人员及维修情况

机务工程师具有适航部门颁发的维修人员执照；获得天山通用航空有限公司对飞机的放行权。

该机2000年5月24日完成适航年检，结论为：年检合格；年检发现问题通知单中所列问题，该公司已于5月28日全部纠正。

飞机航前、航后维护单填写认真，基本完整；飞机、发动机经历册中维护工作记录、工作时间统计完整有效；工具齐全，清单清楚；燃、滑油检查未发现异常。

2.4 飞行员技术和身体情况

2.4.1 技术情况

飞行员xxx ，1957年5月出生。持商用驾驶员执照，有效期自2000年6月6日至200 l年6月5日，技术标准授权：目视正驾驶，简单地区农物作业。总飞行时间858小时08分（其中海燕飞机共飞行93小时53分，农物作业24小时01分）。飞行理论考试和技术检查成绩优秀。

该飞行员自1976年1月开飞以来，曾飞过轻、小型机多种机型；1997年改飞海燕飞机。

2.4.2身体情况

  该飞行员2000年6月体检，结论飞行合格。经过向有关人员了解，情绪正常、行为无异常表现。事故发生前8小时饮食、睡眠状况良好。飞行员身体原因导致事故的可能性可以排除。

2.5 天气情况

当天布尔津县城区域07:45天气实况：地面风270度3-4级，少量高云，能见度大于10公里，温度24℃，早上6点到9点气压变化2.2百帕。

据早上晨练群众和机场工作人员反映，7点钟时有西风3-4级。飞行员第一架次返场落地后反映：风有点大，作业区气流不稳。目击者看到飞机作业时摆动，喷洒的药物漂向一侧。

2.6 机场和作业区情况

机场在布尔津县城东6公里处，跑道方向100°- 280°，宽50米，长600米，标高480米，为戈壁沙石刮压而成。县城及周围5公里内地形无明显起伏。

2.7 飞机配载情况

该机最大起飞全重715公斤，本次实际起飞全重715公斤。没有配载平衡图。公司飞行手册规定：任何人、任何条件下，装药量不超过130公斤，飞行员不超过100公斤，飞行员可根据不同情况减少装药量。

据该公司负责飞行工作的领导介绍，没有进行过加药后重心位置方面资料的研究。飞机起飞抬尾轮时要向前顶杆到头，离陆时向后松杆飞机离地。飞行各阶段必须顶着驾驶杆飞，直到农药剩下一定数量时，才感到轻松。

  调查组向飞机制造厂家查询，该型机限制重心范围在24％-39％MAC之间。经计算该机起飞重心为36.5％MAC，已接近后极限位置。

2.8 外界环境情况

经过对布尔津机场工作人员、飞行现场和医院检验调查证明：飞机内未发现外来物，飞机残骸和飞行员尸体未发现枪击和人为破坏的痕迹。可排除人为破坏原因造成的事故。

3 原因分析

经过调查、现场取证，对飞机着地形态以及目击者提供的信息综合分析：该机是由于失速后进入尾旋坠地失事。造成飞机失速坠地的主要因素如下。

 ( 1）海燕650B飞机平直飞行失速速度为50公里/时，而该公司规定农业飞行的转弯速度不得小于7 5公里/小时，在外界客观条件变化时，这一速度没有安全裕度。

 ( 2）飞机重心位置靠后，飞机的安定性降低，操纵特点发生变化。飞行员只能凭飞机姿态和条件反射采取顶杆和松杆方法保持飞行操作。如果飞机内、外有信息干扰，将会发生飞行员注意力分配不当，造成飞机姿态的重大改变。

 ( 3）该飞行员24年来飞行经历少且频繁改装，经验缺乏。第二次进入作业线前标准转弯方法不正确，明显偏离了作业线。当发现后，最大可能是增大了飞机坡度予以修正，而此时飞机失速速度会随之增大。

 ( 4）在气流不稳定的城市上空作业，飞机以最大飞机全重飞行，由于重心靠后，俯仰操纵杆量行程裕度不够，飞机容易进入尾旋。  

4 结论

  造成此次事故的最大可能原因是：飞行员作业飞行经验不足，在标准转弯后半段飞机处于顺风偏在作业线下方的情况下，突然增大转弯坡度，内侧机翼首先失速，导致飞机进入尾旋。进入尾旋后，虽然飞行员做了改出的努力，但因高度低，飞机最终带着3 0°左坡度、3 5°的下俯角撞地失事。

5 事故教训

（1）天山通用航空有限公司开飞前准备工作不足。今年首期两批农业任务申请飞行计划晚，飞机已调到布尔津，还在等待民航乌鲁木齐管理局和军方对飞行的批准。迫于地方政府的催促，在没有军方批准的情况下，违规于6月13日下午开始飞行。

（2）1999年6月14日该公司发生严重事故征候，民航乌鲁木齐管理局终止其一切飞行活动，责令其整顿，公司领导的安全意识得到加强。年底出台了一些规章制度，但是这些规章制度没有得到很好落实。在作业飞行时，飞行员未携带飞行所需的飞行资料。

（3）飞行员不具备单独执行复杂地区任务的资格，公司安排其单独执行城镇上空作业任务是错误的。

6 安全建议

（1）天山通用航空有限公司应暂时停止各类飞行活动，认真反思这次事故的教训，检讨工作日程安排和安全生产与经济效益关系的处理；总结几年以来安全和技术管理方面存在的问题；收集研讨兄弟单位的安全信息，进一步改进安全管理工作。

（2）积极争取获得海燕飞机制造厂家周全的服务。研判该型飞机加载农药后的适航性问题；在农业作业规定中补充相关飞行操作的规定。