2000年6月30日 机组未执行预先准备的归航计划+低于安全高度飞行+下沉气流导致飞机撞地失事

1 概述

2000年6月30日，新疆通用航空有限责任公司Y5B型B-8716号飞机在塔城地区执行灭蝗任务，在返场途中撞地失事，飞机起火烧毁，机长和副驾驶遇难。

事故发生后，当地政府和公安部门很快到达现场，对事故现场进行了有效保护。当天，民航乌鲁木齐管理局组成事故调查组赶赴事故现场进行事故调查。

2 事实情况

2.1 作业区及作业区西端地理形态

作业区位于塔尔巴哈台山南侧，山坡坡度小于20°，由山脚向南延伸有数道山梁，最长约3.5公里，山梁间落差30 ~ 60米。作业区西端有一条由西北向东南方向延伸的较大山梁，南端海拔高964米。东侧形成不规则山谷地带。

根据民用航空《专业飞行工作细则》规定，该地区为农业作业飞行复杂地区，可以沿山坡作业。

2.2 飞行经过

当日，该机第三架次于12:59从塔城南湖机场起飞，起飞后上升到场压高度650米（海压1070米，下同），经过民航塔城机场飞向作业区；13:19开始超低空作业。飞机最后一次由东向西沿山坡作业飞行过程中提前拉升，并摇摆机翼向信号员示意终止作业。然后，飞机向右做机动转弯，取航向约210°返场。当正切最后站在一起的3名信号员位置（此山梁海拔998米）时，机长向信号员摆手并再次摇摆机翼。

约43秒钟后，飞机飞行至海拔高964米的山梁时，两个主起落架轮子覆在一条宽3~4米，深1.2米的水沟沟沿上，螺旋桨和发动机触地。右、左起落架和发动机先后脱离机身。飞机在距第一撞地点92米处停止滑动，起火烧毁。飞机失事位置在塔城市60°方位，距离40公里处，坐标为：N46° 51′32″ ，E83°21′33″。

据最后3名信号员反映，机长向他们摆手时，可以看到表情。向机长招手后，因天下小雨准备返回住所，此时听到响声，发现南边山梁冒烟，接着起火。当信号员和公安人员赶到出事地点时，飞行员和飞机已经来不及抢救。乱现场勘察情况飞机触地后，左、右主起落架断裂，分别掉落在沿飞机运动方向、距第一撞地点49米和35米处；在距第一撞击点6.4米处螺旋桨叶第一次触地，并在地表面每间隔50厘米形成一个弧型槽，且逐渐加深加宽，共计11处，在14米处旋出一个直径1米、深60厘米的坑；发动机架的4根支撑杆被扭断，螺旋桨严重变形，向后弯曲成圆弧状包住发动机；发动机与机身脱开后，靠惯性向前翻滚几次，停在离第一撞地点84米处。经检查：发动机进气滤网和汽化器滤网上未发现外来物，滤网干净；汽化器上油门杆、高空杆、停车杆活动灵活完整，发动机没有火烧痕迹。

飞机机头触地后跃起，再次接地时机身向右倾斜，右水平安定面尖部1米左右变形，向上弯曲1000，左、右升降舵在向上30°位置卡死。针对燃烧后的飞机检查：左、右上大翼上的副翼骨架活动灵活，方向舵骨架活动灵活。

经过勘察可以认定：飞机失事前，飞机、发动机以及各系统均属工作正常，由此造成事故的可能性可以排除。

2.3 飞机及维修情况

2.3.1 飞机基本情况

型号：YSB

制造厂：石家庄522厂

出厂日期：1995年11月9日

注册号：B-8716

总飞行时间：976小时18分

第一次大修完成日期：1998年11月19日

大修后飞行时间：105小时27分

大修后保用时间：1000小时

2.3.2 发动机基本情况

发动机型号：活塞五

发动机序号：H5781379

出厂日期：1978年12月27日

总使用时间：1281小时

第二次大修完成日期：1998年12月2 4日

修后使用时间：125小时13分

修后保用时间：500小时

2.3.3 维修人员和维修情况

机械师x x，具有Y5B型飞机的整机放行权；机械员xxx、xxx持有上岗证。

该机按规定完成了航前、航后及维护工作，维护记录完整。2000年4~ 6月的飞行和维护记录，未发现大的故障记录，也没有做过大的维修工作。6月3 0日前的两架次飞行，机组没有反映飞机有故障。

所有维修工具标志清楚，数量规格同工具卡相符。

该机使用的汽油、滑油是6月15日从公司基地运到塔城的，经检查化验，证明油品合格；6月30日航前所放的汽油沉淀，无杂质和水分；油桶在运输和存放地都有铅封。

2.4 飞行组技术和身体状况

2.4.1 技术情况

机长xxx ，1946年1月出生。持商用正驾驶执照，有效期至2000年11月8日。总飞行时间6504小时23分，其中Y5型飞机飞行5414小时23分。事故发生前任该公司总飞行师。

副驾驶xx ，1973年8月出生。持商用副驾驶执照，有效期至2000年11月8日。总飞行时间326小时08分，其中Y5型飞机飞行70小时。飞行理论考试成绩优秀，技术检查合格。

2.4.2 身体健康状况

两名飞行员身体合格证结论均为合格，体检合格证都在有效期内。经向同事了解，证实在作业基地无患病主诉；飞行前8小时及当日无饮用含酒精饮品；精神状况良好；无空腹飞行。

飞行人员身体原因导致事故的可能性可以排除。

2.5 天气情况

据塔城地区气象台观测，13:00 - 14:00有9~10份量的积云性层积云；云由微量发展到5份量；能见度30公里；温度26.7 -~25.7℃；西转西南风7~4米／秒；有微量阵雨。

850百帕气象图显示：气压无明显变化，没有强烈的风切变发生。

据调查，该机早上曾因天气原因推迟到9点以后第一架次起飞；前两架次飞行时间均为1小时30分；第三架次从飞机起飞到返场途中失事共飞行41分钟，经对失事现场物体化验，证实飞机仍携带部分农药提前返场。

当地派出所和民航塔城航站领导反映，14时30分后，飞机失事地区有阵性大雨。

2.6 飞机载重情况

该机允许最大起飞重量5 250公斤，本次实际起飞全重4 894公斤。飞机起飞全重和重心位置均在允许范围内。

飞机配载原因造成事故的可能性可以排除。

2.7 外界环境情况

经公安和法医调查鉴定：未发现地面人为袭击事件；飞机残骸内未有外来物品造成破坏的痕迹；尸体经检查，无人为加害因素。

人为破坏和加害造成事故的可能性可以排除。

3 原因分析

（1）根据当时天气、信号员反映以及机组中途终止作业综合分析，作业区天气已不符合继续作业的条件，因而机组决定返航，在决定返航后机组本应操纵飞机上升到场压650米以上的安全高度后左转返场，或者按照地面预先准备的归航计划，上升场压650米飞向库吉拜南村后，经民航塔城机场返航降落。但机组未按事先准备的归航计划返航，并低于安全高度飞行。

（2）飞机通过海拔高998米的山梁后，在飞经海拔高998米和964米的山梁之间1.93公里的不规则山谷地带时：飞行员过早降低了飞行高度；飞机在高度低的情况下，后半段可能遇到山梁背风面产生的下沉气流。

4 结论

由于机组未执行预先准备的归航计划，且低于安全高度飞行，当遇到复杂天气情况时，没有处置余地，导致飞机撞地失事。

5 安全建议

（1）新疆通用航空有限责任公司要吸取本次事故的教训，深入研究安全生产管理中的深层问题，制定切实可行的事故预防措施。严格执行民航各项规章制度和公司规定。切实提高飞行和维修队伍的综合素质。

（2）负责安全生产运行的副总经理不能长时间带领一个专业机组常驻外地，主要精力应放在公司的全面安全管理上。

（3）公司应加强对飞行人员飞行作风和组织纪律性的培养，不断提高飞行人员的安全意识，使他们能自觉遵守各项规章制度。

（4）公司应通过加强检查力度，掌握安全信息，及时解决安全生产工作中发现的问题，达到预防事故的目的。