2002年6月11日 外部环境观察不当+地图上障碍物标注不清+不熟悉空域导致飞机坠毁

1 概述

2002年6月11日，山东省竞技体育学校Y5/B-8776号飞机执行东营市垦利县灭蝗教灾任务。该机05:40分从新安治蝗机场起飞，05:50分撞在黄河水文站用于测量水文的跨河高架钢缆绳上，飞机翻扣坠毁在黄河河心的孤岛上，随即起火，两名飞行员当场遇难。

事故发生后，华东管理局立即组成“6•11”事故调查组，会同当地政府领导和有关部门，对此次事故展开调查，调查情况如下：

2 事实情况

2.1 飞行经过

6月11日，山东省竞技体育学校Y5/B-8776号飞机由机长xxx（左座），正驾驶xxx（右座），执行山东省垦利县灭蝗救灾任务。当日天气实况，地面风210度/3-5米/秒，能见度大于10公里，晴空。飞机于05:40在新安治蝗机场由北向南起飞，飞行高度50米，航向约65度左右。05:50到达作业区域后，飞机由东南向西北下降飞行（航向约307度左右），在未发现作业区信号员的情况下，偏离K3作业区且观察不周，草率下降高度，致使飞机撞在K3作业区东南角黄河水文站用于测量水文高度约10米的跨河高架钢缆绳上（直径约2.5厘米），飞机沿水平面180度翻扣在黄河河心的孤岛上，随即起火烧毁，两名飞行员因飞机倒扣地面无法逃生，当场遇难身亡。事发后，距现场不远的几名船工手拿灭火瓶进行灭火，十几分钟后胜利油田的消防车也赶来救援，将飞机失火扑灭。坠机点位于新安治蝗机场偏东北约22.5公里左右。坐标为北纬37 °47'8″东经119°02'12''，海拔高度约6米。

2.2 人员伤亡

2名飞行员死亡。

2.3 残骸及碰撞情况

经现场勘察，该机坠毁时翻扣在地面，钢缆绳拉断后由左向右缠绕在飞机的起落架和机翼上。机身前部、驾驶舱、仪表、螺旋桨、发动机已烧毁，自舱门后部大体完好。残骸分布基本右机身和翼展的范围之内。

2.4 人员情况

2.4.1 机长

1959年1月出生，总飞行时间1811时，持有商用驾驶员执照，最后一次技术检查时间2001年11月23日，2001年9月4日体检，持有效健康合格证，该日飞行前身体无不适反应。

2.4.2 正驾驶

1957年8月出生，总飞行时间4008.55小时，持有商用驾驶员执照，最后一次技术检查时间2001年1月23日，2001年9月4日体检，持有效健康合格证，该日飞行前身体无不适反应。

经查证两人飞行前8小时未饮用含酒精饮料及药物，休息良好

2.4.3 指挥人员

当天指挥员，1988年任运五机长。1995年由该校任命为飞行指挥员

2.4.4 维修人员

当天放行人员执照齐全，符合规定。

2.4.5 航空器

（1）飞机状况

出厂日期：国营320厂制造，于1959年11月20号出厂

飞机注册号：B-8776，型号运五

出厂序号：832009

发动机型号:活塞五，国营331厂制造

螺旋桨型号：G15-O112，国营550厂制造

机身总使用时间：2647小时

总起落次数：10486个。

发动机总工作时间：2144小时

（2）飞机维修情况

飞机及发动机自出厂后经过4次翻修，该维修单位有维修人员8人，其中4大有民航颁发的维修执照并已签发运五机型，经查，送机人员、工具设备、技术文件资料及维修记录符合要求。飞机自2002年6月5日调该件业区机场，已在此飞行10架次，没有发现故障，经查看记录本没有故障记球，出事当天早上试车良好，一切正常。

（3）飞机载重情况

该机起飞全重5250公斤，最大起飞重量5550公斤，飞机空机重量为3400公斤。飞机该次起飞重量为空机重量＋本次作业油量400公斤＋农药800公斤＋农业设备130公斤＋行员重量160公斤＝4890公斤，不超重。

2.4.6 机载燃油

汽油：RH-95，当日加添约 400公斤。

2.4.7 气象资料

当日，地面风210度，3-5米/秒，能见度大于10公里，晴空。

2.4.8 通讯设备

通讯设备工作正常，空地联络畅通。

2.4.9 其他

山东省竟技体育学校Y5/B-8776号飞机执行该次任务，是根据山东省防治蝗虫指挥部的通知要求，在与济空飞行管制室、安阳通用航空公司签订灭蝗飞行协同保障协定后，调机前往垦利县新安治蝗机场灭蝗救灾的。

3 原因分析

（1）该机到达作业区域后，机组在未发现作业区信号员的情况下，观察不周，偏离作业区，草率下降高度，撞在K3作业区东南角跨黄河的高度约10米的钢缆绳上，是该次事故的直接原因。

（2）该机调机至作业区，做完空中飞行视察后，未在飞行作业图上明确标明该区域影响飞行的障碍物，高压线及跨越黄河测量水文的钢缆绳的具体位置，是该次事故的主要原因。

（3）视察飞行后，机组也未提出需要进一步在地面查清某地域障碍物是否影响蝇行的要求，致使在不熟悉该区域障碍物的情况下飞行，是造成该飞行事故的重要原因。

4 结论

此次事故是一起机组违反操作程序，在未发现作业区信号员的情况下，观察不周，偏离作业区，草率下降高度，致使飞机撞在黄河水文站用于测量水文的跨河高架钢缆绳上，造成机毁人亡的重大飞行事故。

5 安全建议

（1）山东省竞技体育学校在隶属省体委管理的情况下，须尽快完善内部安全管理机制，建立健全各项规章制度，落实安全责任制，并从此次飞行事故中认真吸取教训，加强规范化管理，克服工作随意性，严把飞行安全关。

（2）要加强对通用航空专业飞行规则的学习，对通用飞行可能发生的安全问题要有针对性的预防措施和处置方案。不管任务再急，时间再紧，始终要将安全放在第一位。每次飞行前机组一定要做好认真细致的预先准备，必须熟悉与该次飞行的有关规定，拟定出作业方案，明确分工，密切配合，确保飞行安全。

（3）要加强飞行的组织指挥，指挥员要随时掌握飞行动态，并做好通话记录工作。

（4）机务部门要严格按章办事，落实检查单、卡和各种台账记录制度要高标准、严要求，狠抓机务维护作风，努力提高业务技术水平。