2002年9月2日 未按原飞行计划飞行+未严格执行规定+决断意识差导致偏离航线撞山

1 概述

2002年9月2日，民航总局空管局飞行校验中心赛斯纳650/B -7023号飞机在西昌青山机场执行导航设备校验飞行任务，09:51起飞, 10:42撞在西昌市太和镇开元乡甘洛村米家梁子山上, 飞机爆炸起火，坠毁在机场西南方向13公里处。机上3名机组成员当场遇难，飞机报废，构成一起重大飞行事故。

事故发生后，西南管理局立即组成事故调查组，于当晚赶赴西昌，会同当地政府和有关部门，对此次事故展开全面调查，调查情况如下。

2 事实情况

2.1 飞行经过

9月2日，民航校验中心带队机长xxx（右座）、机长Xxx（左座）、校验员xxx驾驶赛斯纳650/B一7023号飞机执行西昌机场导航设备的校验任务。当日机场天气实况：晴空、静风、能见度5公里、轻雾。该机09: 51使用18号跑道由北向南起飞，在机场南边跑道延长线西侧保持场压高度1200米做下滑角下限告警和下滑道宽度校验，在完成两个科目后，10:39机组向塔台报告并请求下降场压高度900米，转飞航向台余隙覆盖校验科目。塔台同意后，机组飞向机场下降至场压高度900米，在左转飞向以机场跑道北端220度方位、6海里切入点时，没有严格按照预定计划在距机场4.5海里处左转而是提前转弯，偏离了计划航线，误入山区云中飞行，10:42:34从舱音记录器中听到机组讲：“有块云，看不见，要撞山了，转一点”，7秒钟后，机组又讲：“右转，拉起来，转航向”，10:42:43听到飞机的撞击声；飞行数据记录器最后记录的数据：高度8122英尺，空速：184.3海里，航向：193.80度。从飞行数据记录器译码显示，当时飞机的速度、高度、航向均无明显变化，机组没有及时采取果断拉升措施，致使飞机擦过20米左右的小树林后撞在山体的石梁上，向右翻滚起火爆炸。

飞机撞击点地理坐标北纬27°54' 51.8"，东经102°05'35.2"，位于山机场跑道中心228度、13公里处，高度8122英尺（场压高900米），撞击点距山顶处高度约50米。

2.2 人员伤亡情况

2名飞行员、1名校验员死亡。

2.3 飞机残骸及碰撞情况

飞机残骸分布在大约东西50米、南北130米的山坳内。由于飞机撞山后爆炸翻滚起火燃烧，驾驶舱仪表完全损毁，发动机、起落架损毁，发动机残骸仅存本体部分。两台发动机叶片顶端均匀弯曲，表明飞机撞地时发动机处于运转状态。机翼、起落架残骸分布于山坳右侧，驾驶舱和机身残骸散落在山坳中部。

2.4 人员情况

（1）带队机长

1950年8月7日出生。总飞行时间2760小时，持有商用驾驶员执照，最后飞行技术检查时间2002年7月10日。2002年5月10日体检，持有效健康合格证。

（2）机长

1950年5月20日出生。总飞行时间2300小时，持有商用驾驶员执照，最后一次技术检查时间2002年6月20日，2002年7月24日体检，持有效健康合格证。

（3）校验员

1949年3月19日出生，2001年11月1日体检合格。

经查证3人飞行前8小时未饮用含酒精饮料及药物，休息良好，飞行前身体无不适反应。

（4）管制人员

两名管制人员均持有有效管制员执照。

（5）维修人员

两名维修人员均持有有效维修人员执照，并获校验中心机务放行授权。

2.5 航空器情况

2.5.1 飞机情况

型号：CESSNA 650

制造厂：美国赛斯纳飞机公司

注册号：B -7023（注：飞机原注册号为B-4107，2002 年6月7日变更为B一7023 )

出厂时间：1992年10月3日

出厂后至2002年9月1日，共计飞行4330小时，2129起落

飞机适航证编号：AC 1539

类别：专业类，飞机2001年4月2 9日经民航华北局适航处年检合格，适航证正常签署

飞机国籍登记证编号：NR 1622

电台执照编号：2002一129有效期至2005年6月12日

2.5.2 发动机情况

型号：TFE731- 3C-100S

制造厂：美国GARRETT公司

左发序号：P87563c于1992年9月4日出厂，1996年7月23日在美国联信公司完成修理改装工作，2000年7月24日装上B一7023飞机；至2002年9月1日共计飞行2270小时50分钟；1132循环

右发序号：P87561c于1992年9月4日出厂，1996年7月25日在美国联信公司完成修理改装工作，2000年9月18日装上B一7023飞机；至2002年9月1日共计飞行2263小时12分钟；1129循环

2.5.3 飞机维修情况

飞机、发动机于2002年5月20日完成300小时定检维护，定检后至油2002年9月1日共计飞行148小时37分。本次作业期间除2002年9月2日航前因N2转速无显示更换N2转速显示器外，无其他故障反映。经查阅飞机维修记录，飞机按要求完成了规定工作和试航指令，工作单卡签署完好，飞行技术状态适航

2.6 燃油

当日飞机加注3号喷气燃油1200升，总燃油量为5000磅。对燃油化验:油理化指标符合GB 6537——94和MH 6020——2000质量标准要求。

2.7 目击者反映情况

据西昌市开元乡甘洛村7组×××反映：当天大太阳，山顶有些雾。看见飞机由北向南从我家房顶上飞过，高度低、声音大（平时飞机不往这里飞），飞机摇了一下，然后撞山爆炸、冒烟，我回头看了一下家里的钟是10:41。我随后就到开元乡电站报警。当天飞机在空中役有冒烟。我到现场后组织村民灭火，保护现场，发现一些酒瓶，一张执照。

2.8 气象情况

当日机场天气实况：晴空、静风、能见度5公里、轻雾。天气符合目视飞行条件。

2.9 通信导航情况

通信导航设备工作正常，空地联络畅通。

3 原因分析

（1）该机在实施下滑角下限告警和下滑道宽度校验科目时，飞行基本正常，但在转飞航向台余隙覆盖校验科目时，没有严格按照原定飞行计划，在距机场跑道中心南端延长线4.5海里处左转，而是提前在约7海里处左转切向跑道北端220度方位、6海里点，飞机偏离原定航线进入山区云中，撞在距机场跑道中心点228度方位、7海里的山上。

（2）机组没有严格执行通用航空作业必须严格保持目视能见，不能进云的规定，在此次山区、地形复杂飞行中进入云中飞行。

（3）机组在飞机进入山区云中飞行之前没有采取紧急拉升措施上升高度，而是在云中盲目飞行，延误时机。机组决断意识差，临时处置不果断，致使飞机撞在距山坳顶部50米的山坳处。

4 结论

此次事故是一起机组违反飞行程序，偏离规定航线，误入山区云中飞行、又未采取果断措施，致使飞机撞山爆炸起火，造成机毁人亡的重大飞行事故。

5 安全建议

（1）制定科学规范的校验飞行计划。校验中心应根据校飞机场的机场细则，特别是地形、天气等条件和校飞任务制定安全可靠的校飞计划，并经技术管理部门审核和批准．在保证安全的基础上，提高校飞质量，确保校验悠行程序的规范和统一。

（2）加强对悠行人员的安全教育和对通用航空（校飞）飞行规则学习，结合校验悠行特点制定确保蝇行安全的规定措施，严格执行通用飞行各项规定，严格飞行程序，增强安全意炽，克服松懈麻痹思想，防止飞行中的随意性和盲目性。

（3）认真做好飞行前准备，研究校飞飞行特殊情况的处置预案，加强飞行人员的业务理论学习和飞行技能的训练，提高机组决断意识和处置不正常情况的能力。

（4）加强机组管理。校验飞行在外时间长，校飞机场多，工作生活条件相对艰苦，要加强对机组行政管理、作风教育，同时对其生活予以关心照顾。