2003年7月25日 违章指挥、操作+不具备技术资格和处置能力+管理缺陷导致飞机撞地 

1 概述                                 

2003年7月25日，新疆通用航空有限责任公司Y11型B-3890号飞机在新疆生产建设兵团农六师芳草湖农场执行棉花化控作业任务，该机08:50 起飞, 10:43第六次进人作业区进行作业过程中撞地，飞机报废，机组2人受重伤，构成一般飞行事故。

事故发生后，乌鲁木齐管理局事故调查组于当日下午赶赴现场展开调查工作。事故调查情况如下。

2 事实情况

2.1 飞行经过

2003年7月25日，新通航Y11/B-3890号飞机由机长xxx和副驾驶xxx驾驶执行新疆生产建设兵团农六师芳草湖农场棉花化控作业任务，飞机于08:50从芳草湖农用临时机场起飞进人作业区作业飞行，前5个架次飞行正常。10:10机组返场吃早饭，饭后机长未上座，指派副驾驶在左座、学员xxx在右座进行第六架次作业飞行。

当时天气实况，地面风300度，4米/秒，能见度大于10公里，少云，大气温度23°C，天气适航。飞机于10:37起飞，10:43由西向东开始第一趟作业，拉升标准转弯后由东向西进行第二趟作业，拉起越过两块条田之间约15米高的林带，飞机高于林带约3-5米，速度140公里/小时，越过林带下降时速度约1 70公里/小时，进入作业过程中飞机撞地失事，左右机翼从机身处裂断，起落架折断，机身严重变形，飞机报废。2名机组人员受重伤，随即被在场农工送往当地医院救治。

失事地点位于芳草湖农用临时机场90度方位6公里处。坐标为北纬44°34.744'，东经86°３2.307'，海拔高度约475米。

2.2 人员受伤情况

机长为急性闭合性颅脑损伤。副驾驶为急性内开放性颅脑损伤。

2.3 残骸及碰撞情况

经现场勘察，飞机失事地点位于该次作业的棉田里，距飞越的林带93.2米。现场痕迹为起落架触地，飞机尾部擦地，右大翼和左大翼相继触地，两个主起落架陷入湿软的泥土中折断，两个子翼和机身脱开，左、右大翼由根部相继断落在机身右后侧，两副螺旋桨严重变形向后包在发动机上，机身离第一撞地点50米，外挂的农用设备散落在长50米、宽30米的撞地痕迹范围内，飞机严重损坏已无修复可能。

经对现场残骸检查，飞机没有失火、爆炸和外来物打击的痕迹，可以排除非法干扰和空中挂碰障碍的可能性。

2.4 人员情况

机长，1966年10月出生，1985年6月开飞，持有商用驾驶员执照。持有Y11飞机目视正驾驶技术授权，有效期至2003年11月15日。持有YI1、Y12飞机教员合格证，有效期至2005年1月3日。持有Ⅰ级体检合格证，有效期至2003年11月19日。飞行总时间为4895:46。

副驾驶，1973年5月出生，1995年3月开飞，持有商用驾驶员执照。持有Y11飞机副驾驶技术授权，有效期至2003年12月19日。持有Ｉ级体检合格证，有效期至2003年11月19日。飞行总时间1388:07。其中Y11飞机620小时，1998年3月改装Y11飞机。2002年4月至事故发生一直飞Y11飞机。

学员，1979年11月出生，在训。持有学员合格证，有效期至2005年5月14日。持有I级体检合格证，有效期至2004年1月14日。

经查证机组成员飞行前8小时未饮用含酒精饮料及药物，休息良好，飞行前身体无不适反应。

维修人员：当日放行人员证照齐全，符合规定。

2.5 航空器情况

2.5.1 飞机状况

出厂日期：哈飞制造，于1984年12月20日出厂

飞机注册号：B-3890，型号Y11

出厂序号：Y11-306

发动机型号：活塞-6甲，湖南株洲3515厂制造

螺旋桨型号：J9-G1，河北保定550厂制造

机身总使用时间：3058:34小时

总起落次数：14225次起落

发动机工作时间：左发修后使用36:29小时，右发修后使用532:58 小时

2.5.2 飞机维修清况

该机最昏一次定检是600小时定期维修，于2003年6月6日完成。经查维修大员、工具设备、技术文件资料及维修记录均符合规定。

查阅7月17- 25日的航线维护工作单，无故障记录。出事当天早上试车后飞机各系统正常。

对现场的检查：

（1）没有发现飞机操纵系统有外来物卡阻和操纵舵面脱落；

（2）从螺旋桨的损坏情况和现场地面的撞击痕迹判断，飞机在失事前发动机处于工作状态；

（3）清点机务人员的工具设备，实物与工具清单相符；

（4）飞机使用油料的化验报告显示油料符合标准。检查飞行前所放的燃油沉淀，无杂质和水分；

（5）在工作现场的维修记录保存完整、连续，飞行记录本无故障记录；

（6）调查地面目击者，没有发现飞机有异常情况；

( 7）根据飞行人员的反映，飞机在失事前发动机和飞机各系统工作正常。

根据飞机以往的历史记录、现场调查以及对当事人和目击者的调差，可以认定飞机在失事前是处于适航状态。

2.5.3 飞机载重情况

该机最大起悠重量3150公斤，飞机空机重量1979公斤。飞机该次起飞重量为飞机空机重量＋本次作业油量60公斤＋滑油 25公斤＋农药647.5公斤（其中缩节胺2.5公斤、磷酸二氢钾15公斤、清水630公斤）＋农业设备145公斤＋机组饮用矿泉水19.8公斤＋飞行员160公斤＝3036.3斤。飞机不超重。

2.6 机载燃油

燃油型/牌号RH-75。该次作业起飞前油量80升（60公斤）。

2.7 气象资料

2.7.1 天气预报

根据新疆玛纳斯县气象站提供的气象预报：

当日9:55 - 17:55天气为：晴有时多云，风力不大，大气温度16-31℃；雷达观测240公里内没有回波。

2.7.2 天气实况

地面风300度，4米/秒，能见度大于10公里、少云，大气温度23°C

2.8 其他

根据现场勘察：飞机撞地过程中，机翼将排水沟边的玉米杆（约2.5米高）呈30度角削掉，撞地点离越过的林带93.2米，林带高15米。以飞机高于林带约3-5米推算飞机离地面高约18- 20米，按当时平均速度160公里/小时计算，越过林带至飞机撞地用时约2-3秒，平均下降率8-9米/秒。

3 原因分析

（1）违章指挥、违章操作。机长既是该分公司副经理，又是该作业基地负责人，无视法规规章的严肃性，擅离职守，违章指派没有正驾驶技术投权的副驾驶与学员执行超低空作业任务；副驾驶和学员没有拒绝违章指挥，承担了与其执照、证件不相符的任务，是导致此次慕故的主要原因。

（2）在座机组成员不具备相应的技术资格和处置能力。一名副驾驶与一名在训的学员执行超低空作业任务在技术上是不能胜任的，调查中学员称飞越林带时提醒飞机有左坡度，副驾驶进行了修正（也可能影响到拉杆的时机）。经对现场勘察和计算，该机在越过林带后以约30度俯冲角和8-9米／秒的下降率至飞机撞地的过程约2-3秒，飞机是以抬头姿态撞地的，说明机组在操纵过程中推杆猛、拉杆太晚是此次啦故的直接技术原因。

（3）管理系统有缺陷。该公司自1999 年6月至今已发生了3起飞行事故，2起严重事故征候，此次啦故距2003年7月18日发生的Y5飞机空中挂碰电线的事故征候仅隔7天，说明其安全管理缺乏力度，安全整顿效果不明显。虽然2001一2003年来，该公司悠行员流失2 0余名，飞行技术骨干的大量流失，导致公司安全生产运行不畅，但是该公司没有能够认真、正确地处理好安全与生产，安全与效益和安全与其他工作的关系，作业基地的蝇行大员兼顾市场、生产、后勤保障、行政管理等多项工作，分散精力，致使“安全第一＂无法落到实处，是连续发生安全问题的关键次，长期固定的机组搭配，不利于技术交流和监督，也是发生问题的可原因。

（4）安全监管的方式、方法有待改进。虽然管理局加大了对通用航空监管的力度，实施了安全综合检查和日常运行监察，但是对该公司安全工作的监察、督促不够细致。此外，管理局飞行运行监察员人数不足，也都没有飞过Y12、Y11机型。管理局对通用航空的监管方式存在系统性缺陷。

4 结论

此次事故是机组严重违章造成的可控飞行撞地，构成一起通用航空一般飞行事故。

5 安全建议

（1）新疆通用航空有限责任公司要认真学习贯彻安全生产法，落实“五严”要求，深刻吸取此次事故的教训，切实加强对安全生产的组织领导，严格落实安全生产责任制，健全有效的安全管理自我监督、自我约束机制，对事故责任者要依据法规规章严肃处理，以维护法规规章的严肃性。

（2）公司决策层要保证安全生产投入的有效实施，加大安全教育培训力度。抓好对飞行等关键岗位人员的教育、训练，强化安全法规意识。尤其是对于军转民的飞行人员在抓好复杂科目飞行训练的同时，狠抓安全规规章、标准的教育培训与考核，严把放飞关口。

（3）公司领导要正确处理好安全与生产、安全与效益、安全与发展关系，合理调配本公司人力资源，做好作业机组的后勤保障工作，保证飞行员有充沛的精力执行飞行任务。

（4）管理局有关职能部门要不断改进安全监管的方式、方法，坚持依法行政，严把运行监察、审定及证照管理等审核批复关口，及时、准确地掌握辖区内的安全动态，认真分析安全系统隐患，加大跟踪督察力度，提高安全监管水平。

（5）各级政府应给予通用航空政策扶持和资金支持以改善其经营环境，促进通用航空事业的发展。