2004年7月25日 飞行员注意分配不当+操纵失误

2004年7月25日，黑龙江龙垦通用航空公司N-5A/B-8628 号飞机在黑龙江北大荒农业有限公司290 分公司9 队执行水稻施肥作业任务时，飞机坠地起火，严重受损，飞行员轻微受伤。

事发后，民航东北地区管理局立即派出事故调查组前往事发现场进行调查。调查情况如下。

1 事实情况

1.1 飞行经过

2004 年7 月25 日下午，黑龙江龙垦通用航空公司飞行员驾驶N-5A/B-8628号飞机在黑龙江北大荒农业有限公司290分公司9队（黑龙江省绥滨县境内）执行水稻施肥作业任务。该机16:03起飞，进行第4架次作业，完成第7 个喷幅后，飞机拉升到50 米高度带30 度坡度向左转弯，准备进行下一个喷幅作业。在转弯过程中，飞机带较大的左坡度和较大俯角急剧下坠，于16:20坠入稻田地。坠地后发动机与机身脱离。飞机机身在惯性作用下继续移动18.6米后，停止在北纬47°32′47.9″，东经132°6′58.8″位置。

1.2 现场勘察情况

作业现场地形为平原，作业地块四周有林带,树高20 米。

事故现场状况：飞机机头接地点有两行行距宽0.5米的稻苗被螺旋桨平切，被平切后的稻苗基本等高，切割处距水面25 厘米。距接地点1米处有一个约为80 厘米× 60 厘米× 50 厘米的撞击坑。发动机位于接地点后1.5 米处，损坏严重。机身距接地点18.6米。机身向左侧翻转，机腹朝上，左侧机身蒙皮从翼根处撕裂。左、右机翼折断，左机翼处于机身下方，翼面朝上。前起落架折断，与机身脱离。尾翼完整，没有接触稻田地水面的痕迹。驾驶舱基本烧毁，仪表板撞击后散落在水中。仪表板残骇中部分仪表显示的数据：发动机仪表指示进气压力和转速正常，气压式高度表显示80米，升降速度表显示上升率6米，磁航向345 度。速度表烧毁。油箱烧毁。

1.3 人员伤亡情况

飞行员腿部受轻伤。

1.4 航空器损坏情况

发动机四个安装点折断，发动机和安装支架分离，损坏严重。安装支架从机体脱落。螺旋桨桨叶向后弯曲。左、右机翼折断，左大翼翼尖有明显凹坑，右大翼前缘凹陷。飞机前起落架和左起落架折断，飞机电瓶、高频电台与机身脱离。因飞机坠地后起火，从驾驶舱后部至机头的机身部分烧毁。飞机整体损伤严重，难以修复。

1.5 人员情况

飞行员，45 岁，执商用驾驶员执照，在有效期内。总飞行时间：3499小时， N-5A 机型时间：1400 小时，其中农业飞行1300小时。按规章要求完成了春季恢复飞行训练，有资格进行平原超低空农业作业。

体检合格证在有效期内。24日全天飞行，晚上21点前休息，睡眠良好，没有饮酒，身体没有不良反应。

飞行时间符合规章要求，没有日、周、月超时现象。

1.6  调查目击者的情况

(1) 负责管理信号员。其目击描述为：透过林带看到飞机突然机头朝下坠落，2～3 秒后撞地，跑向飞机，和飞行员汇合，并报警。

(2) 负责在地面为作业飞机指示作业位置的信号员。其目击描述为：在水田中行走，没有看到飞机撞地，听到撞地的声音后才发现飞机坠毁（第一信号位到第二信号位距离76 米，还要通过一条水沟，信号员在飞机撞地时尚未到达预定位置）。

1.7 航空器情况

N-5A/B-8628号飞机由洪都航空工业集团公司制造，2003年5月20日出厂，出厂序号为1-04。适航证号为AC1650，国籍登记证号为NR1744，电台执照号为2003-248。规定的飞机首次翻修期为10年/2000小时。2004年4月14 日飞机经年检合格，适航证正常签署。

该机发动机型号为I0-720-D1B，序号为L-1671-54A，由莱康明公司制造。规定使用时限为1500小时。螺旋桨型号：HC-C3YR-1RF/F8475R，序号：DY 5142B，制造商：HANZELER。

截至2004年7月25日，该机飞行小时为118 小时27分，253次起落。发动机使用时间为121小时12分。

该机由黑龙江龙垦通用航空公司进行维修，该单位维修许可证号为D-6204，具有N-5A型飞机维修能力（400小时含以下飞机/动力装置维修）。于2004年4月30日完成50小时定检，2004年7月21日完成100小时定检，试飞正常，维修记录完整。该机于2004年7月7日曾经出现襟翼故障，更换电动机构和控制盒后试飞正常，此后飞机没有发生故障。25 日该机航前检查正常，航前工作单填写完整。该机没有未完成的工程指令。

本架飞机机械师持有维修执照，经黑龙江龙垦通用航空公司授权具有N-5A 整机放行资格。2004年2月经过N-5A机型及相关适航知识培训。该机使用的航空汽油经哈尔滨飞机工业(集团)有限责任公司理化实验室化验，符合GB 1787 — 79(88)要求（化验报告编号:M7-23）。

1.8 气象资料

当日下午16:00，天气睛，风向20度，风速2米/ 秒（瞬时3～5米/秒），能见度10 公里，气温26℃，场压980。天气适航。

2 原因分析

飞行员在完成第7个喷幅后，将飞机拉升到50米高度带30度坡度向左转弯，准备进行下一幅喷洒。在转弯过程中，飞行员寻找地面信号员。由于信号员未在正常时间内到达信号位，加之飞机前方林带杨树阻碍视线，飞行员未发现信号员，试图将飞机拉升至较高的高度，改善视线，以便尽快寻找到信号员，错误地粗猛带杆，使飞机迅速上升高度（飞行员自己反映有意识拉杆，标准转弯正常的上升高度是50米，在仪表板残骇中气压式高度表最后指示高度为80米，升降速度表最后指示上升率为6米），而忽视了发动机马力（飞行员回忆拉升过程中没有加油门动作），飞机的迎角迅速增大，速度急剧减小。由于飞行员注意力分配不当，主要集中在寻找信号员上，丢失了飞机的状态，飞机带着大上升角、大坡度、大迎角、小速度转弯，飞行员未及时发现和处置，飞机迅速进入深度失速状态，当飞行员发现进行处置时，已无法将飞机改出，飞机带较大左坡度和较大俯角，急剧下坠，以左坡度15度（左侧机翼有严重撞击痕迹、地平仪残骇显示最后坡度为左坡度15度）及较大俯角撞地（现场水稻被螺旋桨切割距离较短、基本等高，前起落架没有在接地区而是散落在机身残骇附近，机头撞击坑呈现近于70 度俯角）。目击证人描述也可以说明当时飞机是大俯角快速下坠。

3 结论

这是一起飞行员人为原因导致的严重不安全事件。按照《民用航空器飞行事故等级》(GB 14648 —93)第3.2.3.a款（最大起飞重量5.7吨（含）以下的航空器严重损坏，或迫降在无法运出的地方），构成一起一般飞行事故。

根据调查情况，可以排除天气、飞机的原因。

导致事故发生的主要原因有以下两点：

（1）飞行员操纵失误。为拉升飞机高度，错误地粗猛带杆，忘加油门，致使飞机带大坡度、大迎角转弯，飞机速度迅速损失，进入深度失速状态，在当时的高度下难以改出。

（2）飞行员注意力分配不当。在转弯过程中集中精力寻找信号员，没有发现飞机状态不断恶化，因而未能及早处置。

4 安全建议

（1）加强飞行人员飞行理论知识学习和飞机操纵训练，尤其是农化作业等超低空飞行的理论知识及操纵技术，切实提高飞行人员超低空作业飞行能力。

（2）进一步完善农化作业飞行程序和应急处置预案。作业前，要对作业地区进行认真勘察，并有针对性地进行安全预想，全面考虑可能出现的状况，研究制订不同作业地点、不同环境和非正常情况下飞行员应采取的飞行方法，在飞行前要组织飞行人员学习和研讨，使每个人都能熟练掌握各种可能出现的特殊情况的处置方法。

（3）通用航空公司在作业时要与地面保障单位建立良好的沟通，积极向地面保障人员和用户宣讲航化飞行的基本特点，使地面保障人员和用户能够为飞行人员提供有效的支持。

（4）黑龙江龙垦通用航空公司要结合这起飞行事故，举一反三，深入查找薄弱环节，及时整改，提高安全水平，确保飞行安全。