2006年5月28日 违反公司手册规定+注意力分配不好+飞行高度低导致撞人事故

1 概论

2006年5月28日，山东三联通用航空有限公司米8型B-7823号直升机黑龙江黑河地区执行航空护林灭火任务时，双发动机停车，迫降在黑龙江省黑河市爱珲区滨南林场泉山区域的过火林地带，飞机受损，正、副驾驶员受伤，构成一起重大的飞行事故。本次事故由民航东北地区管理局组织调查。

2 事实情况

2.1 飞行经过

2006年5月28日，山东三联通用航空有限公司米8型B-7823号直升机在黑龙江省黑河地区执行航空护林灭火任务。机上机组人员包括一名机长，一名副驾驶和一名飞行机械员。

该机于12:03从黑河市爱珲区滨南林场卧都河临时航空护林基地起飞（起飞总油量3300升），执行多次载人灭火临时起降飞行任务后。16:00返回卧都河临时航空护林基地着陆，剩余油量为600升，短停维护时加油2000升，总油量为2 600升，准备前往泉山临时起降点载人赴火场执行灭火任务。16:25启动发动机，因旋翼上挂一塑料袋，16:29机组关车取下。16:34发动机冷转后再次启动，16:38起飞，16:57在泉山临时起降点着陆，发动机未关车，在地面等候运送15名森林警察和1名东北航空护林中心观察员赴火场执行灭火任务。

人员登机后，该机于17:15起飞，前往36公里外另一临时起降点，计划上升航线高度1000米（标准气压）。17： 17：44，该机在爬升至标准气压高度860米（标高468米）时，出现“左直流发电机失效”语音警告，红色警告灯闪亮，飞行机械员察看左、右发动机时，转速已下跌至65%，并在继续波动下跌。17：17：47，又出现“右直流发电机失效”语音警告，此时飞机标准气压高度799米。飞行机械员见左、右发动机转速已下跌至零，立即报告机长：“双发动机停车了。”机长证实后，立即报告ATC:“7823号机双发动机停车，追降了。”同时操纵直列机右转寻找迫降地点，按照迫降程序实施迫降。该机于17:18:13接地。迫降地点地面土质松软，直升机接地后前起落架折断，在惯性作用下前冲4.8米后向左倾斜，滞留在北纬50°42'12''，东经126°22'28＂的黑河市爱珲区滨南林场泉靠山区域过火林地带。

2.2 人员受伤情况

机上共19人，机长、副驾驶二人在直升机迫降后腰椎受伤，机长腰椎第一节粉碎性骨折，副驾驶腰椎第三节粉碎性骨折，两人入院治疗58天。其他人员正常。

2.3 直升机损坏情况

直升机机身变形，机身蒙皮后上部出现多处皱褶，尾梁蒙皮与机身连接处裂开，前起落架减震支柱折断，驾驶舱风挡玻璃破碎，驾驶舱门和尾舱门严重变形，机舱前部地板拱起并破裂，翼尖前缘存一凹坑，液压舱整流罩与助力器分离。左、右空速管折断；右无线电天线拉断；左外挂油箱刮碰损伤；左外挂油箱放油活门刮掉，油箱后下部有一小孔，造成燃油泄漏；右水平安定面下缘轻度变形。

旋翼4号桨叶15至16段后缘损坏，尾桨1号桨叶中部有划伤，尾桨传动轴4、5节脱开。

2.4 直升机相关系统检查情况

2.4.1 发动机检查情况

2.4.1.1 发动机进气道检查

未发现进气道有堵塞及损伤。

2.4.1.2  压气机和涡轮叫片检查

未发现有不王常磨损痕迹，双发动机自由涡轮和压气机转动灵活，自由涡轮与主减速器连接正常，主减速器工作正常，拆下自由涡轮转速调节器进行测试，检查正常。

2.4.1.3燃油系统检查

4个燃油泵工作正常；燃油油量表传感器位置安装正确，没有异常；消耗油箱浮子活门没有卡阻现象，分解该活门没有发现任何杂质；燃油油箱没有发现锈蚀现象。在打开消耗油箱放油开关索取油样时，放出的燃油压力小并流速很慢。拆卸发动机燃油滤、发动机低压柱塞泵、燃调和磁塞，检查各部件连接管路均有燃油；经对供油管路吹油路测试，发动机防火开关畅通；油门控制组件（从驾驶舱油门控制环到发动机油门角度变化）工作正常，左、右油门控制同步一致；所加燃油有质量保证书，油品质量合格。

2.4.1.4 滑油系统检查

检查滑油系统油滤、磁性塞、滑油管路以及滑油量（左9.5升，右9升）均正常；未发现滑油滤堵塞以及滑油泄漏现象；磁塞上无金属屑；分解发动机低压柱塞泵和燃调高压柱塞泵检查均无异常损伤和烧伤痕迹。

经对上述发动机相关系统的检查，未发现异常和存在缺陷。机组也反映该机双发动机在停车前未出现异常振动和声音。

2.4.2 发电机检查情况

发电机电刷与整流子表面状态良好，没有烧蚀过热迹象；转子转动灵活，没有轴承卡阻、输出轴折断现象。

2.4.3驾驶舱顶部配电板保险电门检查情况

在驾驶舱左配电板上有一排七个保险电门处于断开位，这七个保险电门分别是：左、右外挂油箱输油泵保险电门，左、右消耗油箱燃油泵保险电门，油量表、闪光灯，尾舱门信号灯开关（经调查证实：在机组离开该机时没有人为关闭上述七个保险电门和开关）。

打开配电板检查配电板内部线路连接规范，七个保险电门后部有较大空间，内部清洁无异物，没有发现因短路而造成过热迹象；打开驾驶舱各面板，均未发现短路烧蚀痕迹；打开机舱右后部盖板，检查与燃油系统相关的导线，均无损伤迹象。

用三用表分别测量七路负载电阻值，由于前四个保险电门是连接各自的燃油增压泵，阻值很小，只有几欧；油量表开关直接相连的是剩余油量警告灯，测量值为140欧；检查闪光灯开关和并联三个继电器的线圈及指示灯，测量值为9欧；尾舱门信号灯开关连接一个指示灯，测量值为18欧；用I 000伏兆欧表测量检查这七个保险电门所连接的导线绝缘状态，没有发现击穿短路现象。经检测认定，在符合通电条件基础上，将直升机负载全部断开，接通机上蓄电瓶，对这七路负载分别通电检查，相关设备都能正常工作，并多次快速闭合这七个保险电门，未出现个别电门自动弹回至关闭位或自行跳开现象。

2.4.4 语音报警系统检查情况

该直升机安装有语音报警系统。它包括自检电路和工作电路，受左、右主起落架微动电门控制。经检测发现，语音报警触发电路里的继电器4393的工作线圈电路中的图号为4394二极管线头接反，导致剩余燃油300升时“应急剩余油量”语音报警信号不能被触发。

2.4.5 起落架空地转换微动电门检查情况

经检测，发现空地转换微动电门间隙不正常（正常为1±0.5毫米），导致直升机在地面时，空地转换微动电门有时仍然处于空中位置，造成语音报警不正常。

2.5机组人员情况

机长，1948年8月13日出生，原空军飞行员，现为三联通用航空有限公司机长、总飞行师。持有有效的商用驾驶员执照，执照编号：110223194808133519。总飞行时间5004.78小时（截止到2006年5月28日），其中在米8直升飞机飞行800小时。最近一次飞行技检查时间为2006年3月22日，技术合格。持有有效的航空人员体险合格证，编号为：06512822。2006年3月7日由华东管理局体检，身体鉴定为ｌ类。

副驾驶，1947年5月2 5日出生，原空军飞行员，持有有效的商用驾驶员执照，执照编号：230108194705250817，授权副驾驶。总飞行时间4987.43小时（截止到2006年5月28日），其中米8直升机飞行493.26小时。最近一次飞行技术检杳时间为2006年3月22日，技术合格。持有有效的航空人员体检合格证，编号为06512821，2006年3月7日由华东管理局体检．身体鉴定为Ｉ类。

飞行机械员，1962年7月3日出生，原空军机械员，持有有效的商用飞行机械教员执照．执照编号：FE297352。授权飞行机械教员。总飞行时间（截止到2006年5月28日）2599.03小时。最近一次飞行技术检查为2006年ｌ月23日，技术合格。持有有效的航空人员体检合格证，编号为05510770 。2005年9月12日由华东管理局体检，身体鉴定为Ｉ类。

经调查,以上3名机组成员在此次飞行前8小时内，均未饮用含酒精饮料，出勤前体检合格。

2.6 航空器情况

2.6.1 直升机基本情况

注册号：         B-7823

机型型号：       MI-8T

制造厂：         俄罗斯乌兰乌德飞机制造公司

出厂序号：       99357529

出厂日期：       1992年12月

大修日期：       2003年3月

飞行总时间：     1514小时，其中大修后飞行320小时

发动机型号：     TB2-117AT

发动机序列号：   92321222 、92321223

发动机制造厂：   俄罗斯乌兰乌德发动机制造公司

发动机使用时间： 335小时

发动机出厂日期:  1992年8月

适航证编号：     AC0820

电台执照编号：   97-116 (2003-221 )

经检查，该机的国籍登记证、航空器适航证、电台执照均在有效期内。

2.6.2 燃油供给系统

该机燃油供给系统主要由左、右外挂油箱，消耗油箱（44升）、内辅助油箱、增压泵、输油泵、防火开关、单向活门、压力信号器、断油开关和导管等组成。系统工作时，首先通过两个输油泵将左、右外挂油箱内燃油补充到消耗油箱，消耗油箱内燃油则由左、右增压泵抽出并增压（当增压泵不工作时，消耗油箱内的燃油可靠重力和发动机吸力供向发动机，但供油可靠性变差），经防火开关、油滤组件输往发动机燃油调节器的供油接头。燃油油箱的消耗油量和现存油量是由装在各燃油油箱内的浮子式油量传感器测定，油量指示器装在驾驶舱的仪表板上。当消耗油箱的剩余燃油为300升时，驾驶舱右仪表板上“剩余燃油300升”红色信号灯亮，并伴有“应急剩余油量”语音报警。

2.6.3  语音报警系统

该直升机安装有语音报警系统。它包括自检电路和工作电路，两个电路相对独立，受左、右主起落架空地转换微动电门控制。每接通一次机上电源，报警系统中的自检电路就工作一次，发出六个语音报警，分别为：“主液压系统故障、主燃油箱泵故障、左直流发电机故障、右直流发电机故障，交流发电机故障、应急剩余油量（每个两遍）。”在机上电源接通状态下，空地转换微动电门在地面位置时，工作电路不工作，系统不报警；在机上电源接通状态下，空地转换微动电门处在空中位置时，工作电路工作，当相应系统或参数不正常时，系统就发出语音报警。语音报警系统中“应急剩余油量”的报警原理是：当消耗油箱内剩余燃油油量为300升时，消耗油箱内油量传感器中低油面微动电门在“浮子杆”的作动下触发“应急剩余油量”语音报警，提示机组立即采取措施。如果报警电路中图号为4394极管线头接反时，即使剩余油量少于300升，“应急剩余油量”语音报警信号也不能被触发。由于自检电路独立于工作电路，在4394二极管线头接反的情况下，自检过程中“应急剩余油量”语音报警信号依然能够被触发。

2.6.4 直升机近期维护情况

查阅飞行记录簿和该机有关文件资料，没有故障记录。但机组反映，在近一段时间的飞行中，该机经常出现不正常语音报警，该现象一直没得到排除。

2.7 配载情况

该机最大起飞重量和最大着陆重量为12000公斤，当天的实际起飞全重为1030公斤，在最大允许重量范围内。

2.8 管制指挥情况

临时基地悠行由航空护林站派出管制员负责指挥；临时起降点飞行由灭火指挥部指定专人随机负责协调指挥。

2.9 天气情况

当日天气实况：风向270度，风速2米/秒，阵风6米/秒，能见度大于10公里，气温26℃，场压745毫米汞柱。

2.10 记录器及译码情况

2.10.1 飞行记录器概况

该机飞行数据记录器型号为MЛΠ-23-1，序号为00090，记录介质为磁带，记录磁道数12，记录长度为48小时。

驾驶舱话音记录器型号为Π-503Б，件号У-3，序列号为392235。

2.10.2 飞行数据记录器状况

中国民用航空局航空安全技术中心实验室对飞行数据记录器进行了检查，飞行数据记录器外观无机械碰撞痕迹，无变形损坏，记录器数据接口完好，工作正常，记录完整，内容可靠，译码数据可作为本次事故调查的分析依据。

2.10.3飞行数据及舱音记录情况

2.10.3.1飞行数据记录

米8型B-7823号直升机加油后，16:25:06接通地面电源车电源，16:25:22接通消耗油泵，16:25:23接通外挂油泵，16:25:43启动发动机，因旋翼上挂了一个塑料袋，16:29:43关车，并在1 6:29:50关闭了外挂油泵，16:31:10关闭消耗油泵. 16:33:53该机再次接通地面电源车启动，16:34:33接通消耗油泵，I 6:34:46冷转并启动发动机，1 6:38:29直升机离地，直到17: 17:28双发空中停车，一直没有外挂油泵接通记录。

该机17:15:12离地，离地航向为263.3度。发动机转速为：一发91.7％，二发91.2％。发动机排气温度为：一发667℃，二发654℃，主桨转速95.6％。在直升机离地2分32秒后，直升机先出现左直流发电机失效警告，此时飞机的无线电高度为258米，紧接着出现右直流发电机失效警告。

在直流发电机失效警告出现14秒前，直升机的两台发动机转速同时开始下降，在14秒内两台发动机转速由97％卜降到28％。从发动机转速下降到产生直流发电机失效警告期间，发动机排气温度也迅速下降，发排气温度从800％下降到200％：发排气温度从780％下降到230％，此时直升机的无线电高度则从324米下降到258米，主桨转速从94％下降到73％。

直流发电机失效警告出现后，直升机的两台发动机转速和无线电高度都在继续下降，此时主桨转速稍有起伏，变化不大，其值在70％至80％之间，直到记录器停止飞行参数记录。

该机最后航段数据中，除直流发电机失效警告外，没有发现其他警告信息。在记录器停止记录前10秒，发动机转速在5％至—5％之间（当发动机转速低于30％时，上行数据记录器记录的发动机转速值是非真实的无效值）。飞行数据记录器在17:18:13停止记录。

当直升机在地面时，主起落架空地转换微动电门工作不正常，有时处在空中状态。

2.10.3.2 舱音记录

根据CVR记录，从当日16:00至17:18:39（事发），出现5次比较集中的语音报警。这些报警包括“主液压系统故障、主燃油箱泵故障、左直流发电机故障、右直流发电机故障、交流发电机故障、应急剩余油量”。其中有4次语音报警是直升机在地面时发出的，当时直升机电源处于接通状态，发动机处于关车或开车过程中。这4次报警中有3次可能是主起落架空地转换微动电门工作不正常造成的，不是真实的报警。另外1次语音报警是关于“应急剩余油量”，可能是由于报警器通电后自检电路发出的。第5次报警时直升机在空中，是飞机迫降接地前29秒开始发出的“左、右直流发电机故障”，该语音报警是真实的故障警告。

2.11 救援情况

事故发生后，在森林武警协助下，东北护林中心工作人员将两名驾驶员送至黑河市医院进行治疗。

3 分析

3.1 门油箱供油分析

根据FDR、CVR记录，16:29:43，因旋翼上挂了一个塑料袋，直升机中止起飞，发动机关车，同时关闭了外挂油箱泵和消耗油箱泵。16:33:53该机再次接通地面电源车启动时，接通了消耗油箱泵，未接通外挂油箱泵。

根据现场勘察情况，左、右外挂油箱输油泵保险电门，左、右消耗油箱燃油泵保险电门均未打开，则外挂油箱泵和消耗油箱泵均不会工作。

基于上述情况，做以下两种情况的分析。

（1）消耗油箱泵接通，外挂油箱泵未接通。这将导致外挂油箱内燃油不能向消耗油箱正常供油，双发动机仅靠消耗油箱内所存燃油供给工作．当消耗油箱内燃油耗至不能维持发动机正常工作时，导致发动机工作不稳定，直至双发动机自动停车。

（2）消耗油箱泵、外挂油箱泵均未接通。消耗油箱内的燃油仅靠重力和发动机吸力供向发动机，当消耗油箱内燃油耗至不能维持发动机正常工作时，导致发动机工作不稳定，直至双发动机自动停车。

当日16:00飞机加油后，消耗油箱内燃油445升。从该机加油后至双发动机空中停车，累汁飞行27分28秒，在地面等待慢车时间为14分57秒。根据米8直升机飞行中均750升/小时的理论耗油量计算，27分28秒，正常耗油约为344升，加上地面等待时（发动机慢车运转）的耗油，消耗油箱燃油消耗量与本次飞行发动机工作时间所需燃油量基本相符。该机迫降后，右索取油样放出燃油时，燃油压力小并流速很慢，说明消耗油箱内仅剩少量燃油，已不能保证发动机正常工作（当时直升机处于爬升状态）。

3.2 应急剩余油量警告分析

当直升机在空中时，报警系统中的工作电路处工作状态，由于油量表．闪光灯保险电门未接通和图号为4394：极管的线头接反，造成“应急剩余油量＂红色警告灯和语音报警失效，致使在消耗油箱内剩余燃油油量少于300升时，没有出现“应急剩余油量”红色警告灯和语音报警。

3.3 外挂油箱泵未接通分析

外挂油箱泵未接通，极有可能是机组发现旋翼上挂塑料袋而临时关车后冉启动发动机的时候，未落实检查单，忘记打开外挂油箱泵保险电门。

4 结论

米8型B-7823号直升机事发后至今一直没有修复，根据目前的实际情况，可视B-7823号直升机严重损坏。该直升机最大起飞重量为12吨，依据《民用航空器飞行事故等级》（中华人民共和国国家标准GB14648-9 3）中第3.2.2b款规定［航空器严重损坏或迫降在无法运出的地方（最大起飞重量5.7吨及其以下的航空器除外）］，该事件已构成重大飞行事故（事发后，山东三联通用航空有限公司曾分别向民航东北地区管理局、民航华东地区管理局提交报告，明确表示要对B—7823号机进行修复，当时预计的修复费用超过同型新航空器价格的10％，低于同型新航空器价格的60％，在这种情况下，如果直升机修复后适航，则该事件为一般飞行事故。由于对该机的修复工作一直未实施，所以无法根据实际修复费用以及飞机修理后的适航状况确定事故等级。虽然事故调查组在2006年7月已基本完成调查任务，但由于航空公司关于直升机是否修复的意见反复变化，致使调查组无法作出最终结论）。

这起事故的主要原因如下：

机组未将该机左、右外挂油箱输油泵保险电门打开，左、右外挂油箱不能向消耗油箱正常供油，当消耗油箱内燃油消耗至一定值后，发动机得不到燃油供给，造成发动机供油中断，双发动机空中停车，直升机迫降接地后受损。

由于油量表、闪光灯保险电门未接通和图号为4394二极管的线头接反，造成“应急剩余油量”红色警告灯和语音报警失效，致使在消耗油箱内剩余燃油油量少于300升时，没有出现“应急剩余油量”红色警告灯警告和语音报警，机组没有得到有效提示。

5 安全建议

（1）山东三联通用航空有限公司应严格管理，加强全员安全教育，增强全员安全观念，使全员自觉遵守规章制度，严格按规章操作，防止工作随意性。

（2）山东三联通用航空有限公司应进一步加强飞行训练，提高飞行人员操作技术水平和应急情况处置能力。要教育飞行人员严格落实检查单制度，加强驾驶舱资源管理，真正做到“口到、眼到、手到”，飞行前要认真细致地做好准备和交叉检查，防止“错、忘、漏”。

（3）山东三联通用航空有限公司应加强直升机维护工作，严格落实工作单、卡制度，及时排除故障。加强组织业务理论学习，不断提高业务理论水平和排故能力，确保航空器始终处于适航状态。

（4）米8直升机执管单位要对米8直升机主起落架微动电门间隙和语音报警系统厂作状态进行检查。

附件：B—7823号直升机事故航迹示意图