2006年10月3日 单飞时违反规定未保证良好间隔+对外观察不仔细导致两机空中相撞

1 概述

2006年10月3日，北京泛美国际航空学校飞机在包头辅助基地进行夜间起落航线训练飞行时，因飞行学员违反规定飞行，造成两架钻石型飞机空中相撞，其中钻石40(DA-40）型B-9136号飞机坠落在场外居民区内损坏报废，飞行学员头部和肩部受轻伤；钻石42 (DA-42）型B-9160号飞机迫降在跑道西侧后严重受损，机上两人安全，地面无人员伤亡，构成一起一般飞行事故。本次事故由民航华北地区管理局组织调查。

2 事实情况

2.1 飞行经过

2006年10月3日，北京泛美国际航空学校（以下简称泛美航校）在包头辅助基地进行训练飞行。15:14至20:20，包头机场除泛美航校本场训练飞行外，没有航班和其他飞行。事发期间，飞行指挥工作由该校飞行训练部一名飞行指挥员负责。当时起落航线上共有4架飞机，一架为DA-4 0型（单引擎）飞机，其余的三架为D A-42型（双引擎）飞机。

19：19， B-9160号机飞行教员带飞行学员驾驶D A-4 2型B-9160号飞机起飞。

19：25，B-9157号机飞行教员带飞行学员驾驶D A-4 2型B-9157号飞机起飞。

19:27，B-9150号机外籍飞行教员带中国飞行学员驾驶DA-4 2型B-9150号飞机起飞。

19:30， B-9136号机飞行学员单独驾驶DA-40型B-9136号飞机起飞进行夜航起落航线单飞(计划单飞四个起落，前三个飞行正常)。

四架飞机训练课目为本场夜间目视起落航线；使用跑道13号、做右起落航线、飞行高度300米（场压）、飞行速度105-110海里/小时。此时飞机排序依次为：B-9160 、B-9136、B-9157和B-9150。

19:48:27，指挥员指挥DA-40 型B-9136“可以连续，13号”，B-9136号机飞行学员开始做第四个起落航线飞行，离地上升300米后转向二边。由用DA-40型飞机比DA-42型6机每小时飞行速度小15海里左右，于是B-9136号机飞行学员主观决定，以缩小航线宽度的方法来保持前机的纵向间隔，未经请示便提前进入二转弯。

19：52:46，B-9157号机飞行教员发现前方的B-9136位置靠里时，即提醒塔台： “塔台请注意，那架DA-40正从其前方飞机内侧转向三边。”指挥员通知B-9136： “ B-9136，跟在三边DA-42的后面。”B-9136号机飞行学员回答： “明白，B-9136”此时，B-9136号机飞行学员目视进行观察，发现B-9160在其左前方，横向距离正常，纵向距离稍短，于是把油门由18下调为17，开始做检查单。

19:53:12，塔台再次提醒B-9136： “你好像正在超越DA-42。”没有得到回答。

19:53:34，塔台询问B-9160：“ 60，你的位置？”回答：“距离本场3.5海里。”塔台又问：“你能看到DA-40吗？” B-9160回答：“我们不能确定，三边中间有飞机，我们正在找36，他可能在我们前面，也可能在我们后面。”当时，B-9160正转向四边。

19:53:56，当B-9160转至四边时，B-9160号机右座飞行教员突然发现B-9136在其2点钟方位，而且是同高度，立即拉杆上升试图紧急避让。此时，B-9136号机飞行学员检查完油量表后也发现了左前方的B-9160，想采取措施，但为时已晚。

19:53:58, B-9136的座舱盖先是撞到了B-9160的右主起落架上接着该机水平尾翼又撞上了B-9160的方向舵，导致B-9136座舱盖撞飞、水平尾翼严重受损；B-9160起落架和方向舵与机体分离。

19:54;01 , B-91 60向塔台报告：“塔台，我是60，我被DA-40撞了，我们正在往下掉，我想是右起落架折断了。”塔台指挥其继续进近。

两机相撞后，B-9136号机飞行学员曾出现短暂昏迷，在距离地面不到200 米时才恢复意识，当发现空速表指示下已逼近红区时，他试图通过调整俯仰姿态来减小下降率，但由于飞机水平尾翼受损，向后带杆时飞机反应缓慢。于是，他选择在附近的一条公路上迫降，终因高度损失快、飘降距离不足，飞机于19:54:50包头机场的295度方位、9公里处坠落。机腹刮到居民院的围墙上，造成两个主起落架与机体分离，飞机右倾，右大翼擦地后折断，左大翼与民房围墙产生摩擦（围墙顶部轻微受损），机尾断裂。当地居民闻讯后及时将头、肩部受轻伤的B-9136号机飞行学员救出。

19:54:56，塔台呼叫B-9136，没有回答。此时，空中的B-9157号飞机报告： “B-9136在地面，在路边的地面上。”

撞击后，B-9160机身出现严重抖动，飞行教员试图对飞行姿态进行操控，因没有方向舵，飞机失去横向操纵。此时，飞行教员又误认为右侧发动机失效，随即关闭右发，因而，该机在下降过程中一直向右偏转。19:59, B-9160迫降在机场跑道西侧2 5米、距18号跑道端线约500米处。

20:03，起落航线上的其他两架飞机也相继安全着陆。

2.2 应急救援情况

B-9136 、B-91 60与塔台失去联系后，泛美航校与包头机场立即启动应急救援预案。

19:59，包头机场的场务人员立即出动寻找出事的飞机。

20: 20，包头机场应急救援指挥中心接到飞机坠落地点的报告后，组织机场公安、消防和医务人员紧急赶往出事地点。

20:35，救援人员到达场外出事现场，将受伤的飞行学员送往医院，对现场实施了监管，并迅速将情况向包头市政府总值班、民航华北地区管理局和内蒙民航机场集团公司现场指挥中心报告。

20:40，应急救援指挥中心找到B-9160号机，机场保安部门对迫降现场进行监护。

2.3飞机损坏情况

2.3.1 DA-40型B-9136飞机

座舱盖全部脱落；螺旋桨的两个叶片弯曲变形；左右两个主起落架与机身完全分离，前起落架受损；左机翼从中阳至翼尖前缘部分受损，着陆灯损坏；右大翼距翼根约7 0厘米处折断，襟翼脱落；垂直安定面与机身连接处折断；水平安定面前缘缺损（约100厘米xl10厘米）；飞机整体报废。

2.3.2 DA-42型B-9160飞机

左侧发动机螺旋桨的三个叶片、右侧发动机螺旋桨的一个叶片折断；前起落架和两个主起落架折断；左襟翼靠机身方向缺损（长度约1米）；方向舵整体脱落，机腹局部受损。

2.4 人员情况

2.4.1 飞行人员

B-9160号机飞行教员，男，飞行教员，1973年4月24日出生，荷兰籍。2006年2月13日来泛美工作，通过CAAC体检，取得实效一级体检合格证；通过CAAC的英语双证、仪表、商照和实践考试，取得CAAC颁发的商照。总飞行时间1090小时，其中教学时间200小时，在泛美航校飞行时间为260小时。

B-9160号机飞行学员，男，飞行学员，1981年10月16日出生，东方航空公司委培学员。2004年9月来泛美航校学习，通过CAAC体检，取得实效一级体检合格证；通过CAAC的英语双证、私照、仪表、商照、航线运输驾照的理论考试以及私照、仪表的实践考试，取得CAAC颁发的私用驾驶员执照，总飞行时间200小时。

B-9136号机飞行学员，男，1981年12月30日出生，四川航空公司委培学员。2005年8月31日开始飞行训练，通过CAAC体检，取得实效一级体检合格证；通过CAAC的英语双证、私照、仪表、商照的理论考试以及私照、仪表的实践考试，取得CAAC颁发的私用驾驶员执照，总飞行时间110小时。

2.4.2 指挥员情况

飞行指挥员，男，斐济籍，持有FAA空中交通管制员执照，经泛美航校培训合格，于2006年7月2 5日被泛美航校任命为飞行训练部飞行指挥员。

2.5 天气情况

10月4日19:55天气实况：风向100度、风速2米／秒，能见度9 400

米，温度16.3℃，露点8.0℃，修正海压1019。

2.6 机场设施设备

当日6行训练使用跑道13号，道面无污染；ILS 、VOR/DME 、NDB等导航设备及夜航灯光指示系统工作正常；塔台指挥频率（118.2兆赫）使明正常、陆空通信畅通。包头机场无雷达监视段备。

2.7 调查情况

10月3日20:30，内蒙古监管办有关人员先期赶赴现场进行取证；封存有关技术资料和文件；提取当时的气象资料。

10月4日09:05，调查组到达包头机场，对两处现场进行了勘察；召开紧急会议，研究布置调查方案，通知泛美航校立即停飞整顿。

调查组对当事人、目击证人进行询问调查；审查所有当事人的各种证件、相关文字记录和塔台与飞机通话录音内容。

2.8 其他情况

2.8.1 航校和包头基地运行资质

泛美航校于2005年12月3 0日获得CCAR-141部运行合格证；包头辅助基地于 2006年9月30日获得局方批准。

2.8.2 人员资质和身体状况

经调查，当日飞行教员、单飞和带飞学员、塔台指挥员的资格均符合要求；相关人员在规定的时限内未饮酒或服用其他麻醉性药物、身体状况良好。

2.8.3 飞行计划申请情况

10月2日，泛美航校包头基地向包头机场塔台提交了次日飞行计划申请，并于10月3日8时得到同意飞行的批复。

2.8.4单飞学员训练课目的安排

当日，驾驶B-9136号飞机的飞行学员按照训练大纲完成了私照、仪表等级的训练后，按程序进行商照夜间课目的飞行训练。

3 分析

单飞学员提前进入二转弯，擅自改变起落航线宽度。由于DA-40型飞机比前机DA-42型6机的飞行速度小，为控制与前机的纵向距离，单飞学员采用缩短二边、提前转弯的方法，使三边航线宽度比正常时少了近1000米，为事故埋下了隐患。

单飞学员注意力分配不当，忽视对外观察。飞行中，其他飞机发现DA-40在抢航线并通知指挥员，指挥员及时提醒DA-40驾驶员，让其“跟在三边DA-42的后面”；虽然单飞学员进行了目视观察，但没有引起足够的重视，只顾埋头看座舱和检查单，目视飞行未严格对外实施观察，也未能听到指挥员的呼叫，失去了修正时机，违反了《中国民用航空空中交通管理规则》(CCAR-93TM-R 2）第一百九十条的规定，即“按目视飞行规则飞行时，航空器驾驶员应当进行严密的空中观察。并对保持航空器之间的间隔和航空器距地面障碍物的安全高度是否正确负责。”

在夜间目视飞行时，航校飞行指挥员放行飞机（属于A类航空器）的间隔不符合规定。当日，航校飞行指挥员在进行夜间本场飞行训练时放行飞机的间隔掌握的是不小于1500米，违反了《中国民用航空空中交通管理规则》(CCAR-93TM-R2）第一百二十一条规定，即“D类空域内，目视飞行航空器的最低纵向和侧向间隔标准应当符合如下规定：（二）在夜间起落航线飞行中，不得超越前面航空器，各航空器之间的纵向间隔不得小于4000米。”

4 结论

DA-40飞机起飞全重为1150公斤、D A-42飞机起飞全重为1650公斤，依据《民用航空器飞行事故等级》标准3.2.3b条的规定，此次事故为一般飞行事故。

飞行学员在单飞过程中违反规定，擅自改变起落航线宽度，且对外观察不周，直接导致与前机相撞；飞行指挥员没有按规定间隔放行飞机，也是导致此次事故的原因之一。

5 安全建议

（1）加强安全管理，严格飞行标难，完善飞行检查制度。航校应加强飞行训练的组织与实施，严格按照民航有关规章，进一步完善《运行手册》及相关技术资料，明确起落航线训练时有关操作程序。针对多基地、多机型运行的实际，从运行管理、航务工作、飞行教学、机务维修、勤务保障等多方面入手，研究制订加强安全管理的措施和监督检查的具体办法，统一教学标准。

 ( 2）加强飞行作风培养，严格单飞训练的组织工作。航校应强化组织纪律观念，加强对学员飞行作风的培养，提高规章意识、责任意识和防冲突意识。借鉴其他航校保证飞行安全的经验，吸取以往所发生不安全事件的教训，采取稳妥的单飞训练组织形式，现阶段应做到同一场次、同一机型并适当控制其数量，增加水平间隔，以提高安全裕度。

 ( 3）指挥员应严格掌握飞行动态，做到适时提醒。航校指挥员应熟知中国民航有关规章，严格执行放行间隔标准；随时掌握飞行动态，使用规范术语，对训练飞机实施指挥和适时提醒。

 ( 4）采取相关监控技术手段。建议该航校尽快安装具有防撞功能的相关设备。