2007年8月2日 违章指挥操作+资质不足+操作不当+公司管理缺陷导致飞机撞地

1 概述

2007年8月2日，齐齐哈尔鹤翔通用航空有限责任公司Y 5型B-8777号飞机在黑龙江农垦总局八五二农场执行农化作业任务。飞行过程中，飞机刮撞地面信号员，致地面信号员死亡，构成一起一般事故。本次事故由民航东北地区管理局组织调查。

2 事实情况

2.1 飞行经过

8月2日，齐齐哈尔鹤翔通用航空有限责任公司Y5型B-8777号机在黑龙江农垦总局八五二农场7分场执行黄豆灭虫作业任务。责任机长位于右座；另一名机长位于左座。当日05:06该机起飞开始作业，上午飞行5小时26分/8个架次，11:25完成上午的作业任务。机组吃饭后休息约1个小时（吃饭时未饮酒）。12:55该机起飞继续作业。起飞时，左座机长主操纵。飞机高度50米时，左座机长收油门至额定状态，右座责任机长收回变距至正常位置。两人通过手势交接，改为由右座机长主操纵。飞机正常飞至作业地块。作业地块是7分场5队的一块黄豆地，基本上是接近长方形的四边形，地垄沟为南北走向。飞机在喷洒过程中沿着地垄沟飞行。地面信号员（系7分场5队职工）站在地的南北方向的中间位置，使用一把黄伞作标志引导飞机。飞机完成第四个喷幅后，上升高度至50米左右向左做标准转弯，机组找到地面信号员位置并对准后，开始下降高度，沿地垄沟向地面信号员位置飞行，开始第五个喷幅的喷洒。当飞机飞到地中间时，机组听到“扑哧”声响，感觉撞到了东西，右座责任机长当即拉升高度至50米左右，在作业地块上空转了一圈。改由左座机长主操纵，飞机返场，落地时感到飞机往右偏，机组向左蹬舵，拉停车杆．将飞机停在跑道上，发现右主轮轮胎已经瘪了，轮胎上扎入一根细金属杆（事发后经确认是雨伞伞骨），找机务人员把飞机推到停机位。送时，农场７分场的工作人员告诉机组飞机撞死人了。因轮胎是瘪的，飞机推不动．机务人员把轮胎割下来，将飞机推回停机位。

2.2 现场勘察情况

事发时飞机作业的地块接近长方形，北边长570米、南边长594米、西边长1453米、东边长1330米。地块地势平坦，没有高度起伏。地块四周有林带树高约2 0米。遇难地面信号员的遗体距地块西边5 8米、北边795米。遗体附近的豆秧高度在0.65米左右。尸体俯卧在地上，倒地角度约105度（即正东偏南I 5度）。头的大部分与身体分离，在身体前方约5.7米处。地面没有地面信号员翻滚的痕迹。地面信号员所持雨伞已经严重损坏，雨伞主撑杆与伞面分离，严重弯曲，大部分伞骨与伞面脱离。

2.3 人员伤亡情况

地面信号员，男，1971年2月生，八五二农场7分场5队职工，身高l.69米。事故造成该信号员死亡。

2.4航空器损坏情况

飞机右主轮轮胎上扎入一根雨伞的金属伞骨，轮胎漏气。机务人员推飞机前将右轮胎切割，轮胎报废，右轮毂需要检修。检查切割下来的轮胎，雨伞伞骨刺穿轮胎，插入胎内约3厘米。飞机没有其他损伤。

2.5人员情况

2.5.1机组

右座机长，男，5 8岁，持有效的商用驾驶员执照和航空体检合格证。执照号：110223194904053578，单发陆地级别，签发日期：2005年4月12日。2007年4月6日完成年度熟练检查。体检合格证编号：07210345。最近一次体检日期：2007年3月5日。

飞行经历：1968年入伍，1969年学习飞行，1974年到空24师Y5中队当飞行员、中队长，1999年调任北空运输团Y5飞行员。2005年从空军退休后，在鄂尔多斯通用航空有限责任公司考取商用驾驶员执照，2007年三月16日到齐齐哈尔鹤翔通用航空有限责任公司飞行。农业飞行总时间511小时．今年飞行时间271小时。7月份飞行127小时16分，7月21日至7月26日连续飞行6天／50小时30分，7月22日飞行10小时50分。8月1日（事发的前一天）没有作业任务，全天休息。当日没有饮酒，20:00左右睡觉，睡眠正常。

事发时在右座，为责任机长，主操纵。本人未反映有身体不适。

左座机长，男，57岁，持有效的商用驾驶员执照和航空体检合格证，执照号：210104195009020917，单发陆地级别，签发日期：2004年7月14日。2007年4月6日完成年度熟练检查。体检合格证编号：07210340。最近一次体检日期：2007年3月5日。

飞行经历：1968年入伍，1968年11月学飞行，1969年12月毕业到沈空运输团飞行，曾任飞行大队参谋。2005年从空军退休后，在鄂尔多斯通用航空有限责任公司考取商用驾驶员执照，2006年9月离开鄂尔多斯通用航空有限责任公司到齐齐哈尔鹤翔通用航空有限责任公司飞行。农业飞行总时间1094小时22分，今年飞行时间248小时55分。7月份飞行127小时16分，7月21日至7月26日连续飞行6天/50小时30分，7月22日飞行10小时50分。8月1日（事发的前一天）没有作业任务，全天休息。当日没有饮酒，20:00左右睡觉，睡眠正常。

事发时在左座，辅助操纵。本人未反映有身体不适。

2.5.2 机械师

机械师，维修执照号为：HDA840005，颁发日期：1 994年4月1日，专业代号：A，机型签署Y5、Y5B航空器情况：

Y5型B-8777号飞机由国营320厂制造，1960年1月20日出厂，出厂序号为1032102。适航证号/颁发日期：AC1502/2001-12-10。2006年11月4日年检合格。国籍登记证号/颁发日期：NR0519/2001-12-10，长期有效。电台执照号/签发日期：2004-582/2004-12-24，有效期三年。

截至2007年8月2日，总飞行小时/起落：5690小时21分/2740;2007年6月18日在吉林航空维修有限公司第五次翻修出厂，翻修后寿命1000小时，

翻修后使用124小时30分/205起落。

发动机型号/序号：活塞5/H5771188，出厂时间：1977年4月30日。

截至2007年8月2日，总使用时间：1435小时59分；2005年4月29日在5701厂第二次翻修出厂，翻修后寿命500小时，翻修后使用时间：238小时49分。

从飞机维修记录看，该飞机按时完成定检等维修工作，没有故障记录。询问维修人员和飞机机组均说飞机和发动机在事发前没有任何异常情况。

飞机主要的几何尺寸：主轮尺寸为80厘米（直径）x26厘米（宽度），主轮距为3.36米。飞机下机翼与主轮下切面距离：飞机停放在地面减震支柱压缩后约为1.6米，飞机在空中时约为1.75米。

该机使用的航空汽油经哈航集团哈飞航空工业股份有限公司理化实验室化验，符合国标GB1787-79的要求。

2.6 气象资料

八五二农场气象站提供的八五二地区当日12:00至14:00的天气实况：睛有少量淡积云，云量为1，云底高度2000米左右，风向北北西风（北风稍偏西），风速1~2米/秒，气温24.4℃，湿度61％。

2.7 其他资料

2.7.1 本次任务说明

齐齐哈尔鹤翔通用航空有限责任公司所执行的灭虫任务，实际上是由黑龙江龙垦通用航空公司承包后转包给鹤翔公司的。黑龙江龙垦公司作为直接承包方，与黑龙江农垦总局八五二农场签订了《农业航空作业合同》。合同中约定：“正常情况下农场应派两名地面信号员，分别站在地头两端，使用桔黄、红、白相间的信号旗做标志引导飞机。地面信号员在飞机进入航线对正信号后，要快速移到下一站位。地面信号员在任何时候都要盯着飞机，不能背向飞来的飞机。”同时，合同中的第四条第4款提到：“飞机作业应严格保持飞行高度和飞行速度，简单地区（地形平坦、无显著起伏），距离作物、果树、林带顶端3~5米。”在合同中提供的表格中，要求M-18、Y5B、Y11、N-5、GA-200等机型灭虫飞行的高度均在5米以上，但没有明确给出Y 5机型的灭虫飞行的具体高度。

齐齐哈尔鹤翔通用航空有限责任公司作为二次承包方，与直接承包方黑龙江龙垦通航公司签订了农业作业保障合同书，合同书中要求鹤翔公司按龙垦公司同农场签订的作业合同执行任务，保证合同规定的作业质量。

2.7.2 事件有关人员证词

2.7.2.1右座机长的证词

右座机长在调查组第一次对其调查时的证词中提到：当日下午从机场起飞到作业地块时，空中有对流云，飞机有颠簸。喷洒过程中气流比较大。在第五个喷幅时，对准地面信号员后，开始喷洒，维持高度5米，有时维持不住。平时喷洒高度掌握在5米左右，有时2~3米。事发时的主操纵者是左座机长。对准地面信号员，打开喷洒开关时，就没有见到地面信号员。没看到地面信号员跑到下一个站位点。对准地面信号员后不会飞偏。

右座责任机长在调查组第二次对其调查时的证词中提到：事发时主操纵者是自己，第一次调查时考虑到自己不是教员，在右座操纵飞机可能违反了规定，所以在事发后，与左座机长商量，统一口径，说是左座机长在左座主操纵的。对鹤翔公司董事长是按照实际情况报告的，鹤翔公司董事长没有授意将主操纵者改说为左座机长。飞机在距地头三四百米时对准地面信号员，对正地面信号员后，就顺着地垄沟飞，主要注意力是在地垄沟旦，飞的时候没有考虑地面信号员在飞机底下的问题，只是感觉视线中的地面信号员没有移动。从对准地面信号员到撞人，大约飞了3 0秒左右。作业过程中的飞行高度在3-5米。《农业航空作业合同》中要求的作业飞行是3-5米，与公司《运行手册》中要求的5~7米不一致。

2.7.2.2  左座机长的证词

左座机长在调查组第一次对其调查时的证词中提到：事发时自己是主操纵。地面信号员站在地中间很明显。飞行高度是按5米掌握，但实际上是低于5米的。在地块中间地带，感到一马平川，没掌握好高度。飞行过程中有气流，飞机忽高忽低。飞行过程中没有考虑和察看地面信号员是否移动或是在飞机底下，过去有的地面信号员看飞机飞过来时并不移动，而是蹲在原地不动，这次作业也有这种情况。听到有异常声音后以为是刮到豆秧或是撞到鸟了。

9月10日，左座机长来到东北地区管理局，进一步反映事故有关情况，并提交了自己所写的朽面材料（在此之后，左座机长到民航局反映了相同的情况）。在书面材料中提到：事发时的主操纵者是右座责任机长。作业时的飞行高度是3~5米，表速160公里/小时。作业区地形平坦，地垄比较长，比较好飞，机长飞行高度3~5米，虽然低，但老百姓比较满意，有一种高度误导心理。事发后，右座责任机长考虑自己在右座飞行，不是教员，怕担更严重责任，让自己承担左座主操纵责任，自己同意了。

东北地区管理局航安办主任在9月28日、10月2日通过电话分别向右座责任机长和左座机长确认事故细节情况时，两人均讲到“在作业飞行过程中，即使飞机沿地垄沟飞行，但飞机在侧向有3~5米的偏差是很正常的，人在飞机上不易察觉”。

2.7.2.3八五二农场7分场技术员的证词

事发当日上午，该技术员负责事发飞机的领航。他在证词中提到：上午作业高度低，飞机在遇到林带时突然拉升，很急，我都害怕，别人飞行是平缓拉升的。

2.7.2.4目击者的证词

事发时有一名地面目击者，为八五二农场7分场5队负责农化的副队长。据目击者叙述：事发时他在作业地块南头的路上，基本处在地面信号员的正南方，距离地面信号员大约400多米（经实际测量为660米）。他看见地面信号员在完成位置指示后向下一个站位点移动，但走得比较慢。他听到“砰”的一声后，地面信号员和伞都不见了，给地面信号员打手机也没有接。他立即跑过去，发现地面信号员的头没了。今年飞机作业比往年飞行得低，拉升和下降的坡度较大。

2.7.3  CCAR一91部中有关机组执勤时间的规定

CCAR一91部中有关机组执勤时间的规定为：

（1）每日飞行时间不超过10小时；

（2）任何7个连续日历日内飞行时间不超过40小时；

（3）每个日历月内的飞行时间不超过120小时。

2.7.4 鹤翔公司《运行手册》中有关农业飞行技术规范的规定

鹤翔公司《运行手册》中有关农业飞行技术规范的规定为：

（1）距地面农作物、果树、防护林带5~7米；

（2）副驾驶要观察、搜索作业区内的架空线及障碍物情况，提醒机长注意前方障碍物距离、高度，提示拉升时机；

（3）作业飞行数据：速度为155-160公里/小时；转弯高度为50米，坡度为30度；喷幅宽为50~60米。

2.7.5 调查中了解到的喷洒作业程序

飞机一个喷幅的喷洒宽度约为60米，即飞机飞行路线两侧各30米。事发时作业的地块南北方向长，东西方向短，农场沿地块东西方向将整个地块大体平均分成10个作业带，每个作业带东西方向的宽度大约为60米，这样可以基本保证农药均匀喷洒。飞机采取迂回作业方式，沿地垄沟南北方向来回实施喷洒。每次经过作业地块上方时即下降高度，实施一个喷幅的喷洒。每完成一个喷幅后，飞机拉升高度至50米左右，向左或右转180度折回，准备对下一个作业带进行喷洒。地面信号员站在地块中为飞行员指示飞机即将要实施喷洒的作业带的位置。在只有一个地面信号员的情况卜（如事发当天），地面信号员站位点基本在作业带的中线中点附近时飞机对准地面信号员当时的站位点飞行，实施喷洒。飞行路线与上个喷幅的6行路线平行，距离约为60米。地面信号员一般在飞机转弯对准信号后，即离开现在的站位点向下一个站位点移动。

2.7.6 其他材料

鹤翔公司副总经理在提交给管理局调查组的书面材料中提到：农化作业蝇机喷洒过程中的飞行高度是指喷洒高度，即喷嘴距农作物梢部的高度。喷嘴的安装位置但蝇机下翼。当飞行高度3米时，即喷嘴距农作物梢部3米，飞机主轮下切面距农作物梢部的高度在1.25米左右。

3 分析

3.1 关于飞机飞行高度的分析

从机组和目击者的证词来看，在飞行过程中，飞机高度低。机组反映当时有气流，飞机颠簸，忽高忽低。但根据当时的气象资料判断，作业区域存在不稳定气流的可能性很小，所以机组关于气流原因导致飞机高度偏低的可信度较低。八五农场7分场5队负责农化的副队长和八五：农场7分场技术员的证词中提到该飞机作业比其他飞机飞行得低，飞机遇林带时拉升急，仰角大。可以看出作业过程中机组的安全观念比较淡薄。从机组证词可以看出，用户认为飞机飞得低，洒药效果好，机组为了迎合这种要求，主观上力求飞的低些。同时，机组看到作业地块比较平坦、空旷，所以飞行过程中思想麻痹，忽视了飞行高度限制要求。从事故结果来看，事发时飞机已经低至机轮能够碰撞到地面信号员的高度。

《农业航空作业合同》第四款第4条规定：简单地区（地形平坦、无显著起伏）作业时，飞机距离作物、果树、林带顶端3~5米。据右座责任机长讲，他曾看到这条要求。这条要求会使飞行员在心理上认为飞行高度3~5米是安全的。实际上，在农化作业过程中，当飞机保持3米的喷洒高度时，飞机主轮下切面距豆秧顶端的高度在1.25米左右，事发地的豆秧高度在0.65米左右，那么飞机主轮下切面距地面的高度在1.9米左右。身高为l.69米的地面信号员扛着信号伞。保持3米的高度飞行，必然碰撞信号伞。所以，保持3~5米的作业飞行高度不能保证安全，也违反了公司《运行手册》的规定。

3.2关于地面信号员站位及移动情况的分析

在作业过程中，有地面信号员在作业地块中为飞机提供引导，这就使飞机作业过程中撞人存在一定的可能性。同时农场未履行农业航空作业合同约定（派两名地面信号员，分别站在地头两端，使用桔黄、红、白相间的信号旗作标志引导飞机），只派一名地面信号员，站在地的南北方向的中间位置引导飞机，而飞机在地块中间位置飞行的高度低于在地块两头打飞行高度（因为地块南北两头有林带，树高大约20米），这就使慝机作业过程中撞人的可能性增大。

通常情况下，地面信号员在某一个站位点看见飞机对准自已之后，应快速离开目前的站位点向下一个站位点移动（农业航空作业合同也是这么规定的），这样飞机按预定路线飞过来时，地面信号员与飞机之间有一定的侧向距离，即使飞行高度低也不会碰撞到地面信号员。但从事故的结果来看，飞机是在地面信号员上方飞过的，之所以出现这种情况，最大可能原因是地面信号员移动速度较慢，在飞机对准自己后没有移动足够的安全距离。目击者确认看到地面信号员在飞机对准目标后向下一个站位点移动了，但移动速度比较慢。从飞机对准地面信号员时所处的位置（据机组讲，离作业地块北端约三四百米）到地面信号员遇难的位置的距离大约为1100~1200米。接飞机表速100公里/小时计算，飞机从对准地面信号员开始飞到事发地点只需24~27秒。事发时虽然气温只有24.4℃，但人右豆秧地中，中午太阳照射，人容易疲倦，同时人在豆秧高0.65米、并有垄沟的田间行走，速度会比较慢。另外，地面信号员在心理上认为飞机不能撞到自己，所以不会急于快速移动。在这种情况下，地面信号员在24~27秒时间内，移动的距离较小。虽终飞机是沿着地垄沟飞，但飞机的整个飞行轨迹在侧向难免会有一定范围的偏差。两名机组人员均提到即使飞机沿地垄沟飞行，但飞机在侧向有3~5米的偏差是很正常的。同时考虑飞机主轮距（3.36米）和主轮眙厚度（0.26米）等因素，即使飞机对准地面信号员的站位点沿着地垄沟飞过去，地面信号员站位点左右7米内都是飞机主轮可能经过的范围。如果地面信号员移动的距离小，没有脱离飞机主轮的运动范围，在飞机高度较低的情况下，主轮会碰撞到地面信号员。关于飞机、地面信号员没有相互避开的分析机组认为对难地面信号员后，只需沿着地垄沟飞，不需要继续观察地面信另员位置，所以在实施喷洒过程中，机组没有察看地面信号员实际位置和状况。公司《运行手册》要求：“副驾驶要观察、搜索作业区内的架空线及障碍物情况，提醒机长注意前方障碍物距离、高度，提示拉升时机。”而在中发时副驾驶没有按手册要求做。

《农业航空伯业合同》中规定：“地面信号员在任何时候都要盯着飞机，不能肯向飞来的飞机。”但从现场勘察到的地面信号员遗体状态和雨伞损坏情况看，事发时，地面信号员很可能是正在由东向西移动，右手握雨伞，并将伞扫右右肩上。飞机从地面信号员右侧飞来（由北向南），口门地面信号员自认为所处位置比较安全，同时加上雨伞遮挡，地面信号员观察不到飞机动态，以至于在飞机飞向自己时没有躲闪。很可能是雨伞的金属主撑杆在猛烈撞击下将地面信号员的头部大部分削下，导致地面信号员死亡。

4 结论

齐齐哈尔鹤翔通用航空有限责任公司Y 5型B-8777号飞机在运行过程中导致地面信号员死亡。按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(2007年6月1日起施行）第三条第（四）款之规定（该条款内容中一般事故是指造成4人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故），该事件构成一般生产安全事故（简称一般事故）。

4.1 调查中其他发现

（1）机组2名成员执勤时间超时：两人7月22日飞行10小时50分，日超时50分钟；两人7月21日～7月26日连续飞行6天/50小时30分，周超时10小时30分钟；两人7月份飞行127小时16分，月超时7小时16分钟。

（2）该公司没有对飞行人员飞行时间进行控制，也未对运行实施有效管理，没有及时发现和纠正飞行人员低于安全高度飞行的行为。

（3）事故调查组第一次对两名机组人员进行调查取证时，两人均作伪证，向调查组反映事发时左座机长是主操纵，右座责任机长是辅助操纵。两名机组人员都是枧长，无论在左座或右座主操纵飞机，都是不违反规章要求的。但是，该公司《运行手册》第4.2.4条规定：“具有飞行检和教练资格的驾驶员担任机长时，该机长可在左座或右座执行飞行任不具备飞行检查员和救员资格的驾驶员担任机长时，只允许在左座执行任务。”右座责任机长虽是机长，但不具备飞行检查员和飞行教员在右座主操纵飞机无疑违反了公司手册的规定。因此，事发后两人把出事时主操纵飞机的责任改由左座机长承担。9月10日，左座机长来管理局，反映了事发后两人作伪证问题，管理局及时研究调查方案，进厂补充调查，并将补充调查情况上报民航局。

4.2 事故的原因

（1）飞机飞行高度低。机组在作业过程中安全观念淡薄，思想麻痹。主操纵飞机的右座贵任机长违反公司《运行手册》的规定，在飞行喷洒过程中，没有严格控制飞机长行高度，导致飞机低高度撞人。

（2）辅助操纵飞机的左座机长右飞行过程中没有按《运行手册》要求注意观察作业区域情况，没有察看地面信号员动态，未能及时发现飞机从地面信号员头上飞过．对飞机高度过低没有及时提醒。

（3）地面信号员移动递度比较缓慢，没有脱离飞机的运动范围。同时也没有按照《农业航空年业合同》要求注意观察飞机动态，没有躲闪飞机。农场没有按《农业航空作业合同》约定，派出2个地面信号员站在较为安全的位置。

5 安全建议

（1）鹤翔公司应强化安全教育，教育飞行人员严格按章操作，发生不安全事件后应实事求是地反映相关情况。

（2）鹤翔公司应加强飞行人员飞行技能培训，尤其在超低空作业时如何通过目视准确判断飞行高度、如何严格控制飞行高度等方面加强训练。

（3）鹤翔公司应强化运行管理，在实施通航作业时，应加强监督检查，对运行质量实施严格控制，及时发现和纠正违章行为。

（4）局方和通航企业应就地面信号引导方式问题组织研讨，尽可能采用其他方法代替人在地面弓引导的方式，从根本上消除安全隐患。在此之前，地面信号员派出单位应对地面信号员加强安全教育和相应的培训，并合理段置地面信号员站位，提高安全裕度。

（5）不安全事件发生后，事发单位以及其他相关单位应保护好现场，等待事故凋查组到达。在保持现状不会导致更严重后果的情况下，不应改变事发现场，航空器以及有关设备设施的状态。

 ( 6）各通航公司应重新审核与用户之间签订的作业合同。合同中的内容，要与民航规章和公司手册规定保持一致，以免对飞行员产生误导。同时，要在合同和公升手册中明确：在超低空作业时，严禁飞机从地面人员的上方飞过。