2008年3月7日 飞行前准备不足+地形复杂+浓雾能见度低+处置能力弱导致直升机迫降坠毁

1 概述

2008年3月7日，首都通用航空有限公司贝尔206B型B-7713号直升

机在湖南郴州执行冰冻灾后国家电网高压输电线路巡线任务时坠毁，三名机组成员受轻伤，构成一起通用航空一般飞行事故。本次事故由民航中南地区管理局组织调查。

2 事实情况

2.1 事件经过

2008年3月7日，首都通用航空有限公司贝尔206B型B-7713号直升机执行广东省韶关市乳源县至湖南省郴州市华塘铺镇高压输电线路巡线任务，航程115公里，机上右座为机长，左座为随机机械师，后座为保安员。该机于13:20起飞，沿高压线左上方侧向15米、真高度50米做巡线飞行，时速38海里/小时。约14:28，直升机飞至宜章镇；14:37，直升机进人湖南郴州境内山区飞行。14:00，机长目视发现了前方的对门由（能见度4-5公里），遂操纵飞机增速至60海里/小时准备飞越。翻越山峰过程中，机长放桨距减功率约10％，直升机下降快速进人云中（机长事后称能见度20多米）。由于无法识别地标，机长立即提高桨距到100％，拟上升高度后掉头，隐约看到右侧接近高压线，遂向左避让；机械师警告直升机接近山脊，机长又向右修正。在飞行过程中，隐约看到直升机接近山体，遂带杆避让。在反复避让地形过程中，无法获得目视参考确定直升机位置状态，遂决定降低速度沿山体迫降。在寻找迫降点过程中，直升机撞击树木和山体，姿态失控，坠落在郴州市良田镇渡水村一处居民房旁的猪圈上（飞行轨迹见附件1)。

直升机坠地后，发动机依然运转，机长和机械师关断发动机和防火开关，自行走出机舱而保安员被甩出机舱，跌落在机体后方高坎上，处于昏迷状态。

坠机地点位置坐标：北纬250 34 ' 54＂ ，东经112°58'16＂(主机体残骸位置），标高610米。坠机地点四面环山，山高约650米到750米不等。

2.2 人员受伤情况

经郴州市第“人民医院检查证实：机长体表轻微擦伤；机械员体表有不同程度轻微擦、撞、扎伤；保安员后背皮肤裂伤，头部擦伤，脸部多处划伤，曾住院观察，未见其他损伤。地面无人员受伤。

2.3 直升机损坏情况

2.3.1机体

驾驶舱底部结构有5毫米*1500毫米裂纹，驾驶舱舱门脱落。

2.3.2 主减速器和操纵舱

主减速器和操纵舱包皮变形，主轴在主桨毂安装套齿下部5 0毫米处6有弯曲和扭转变形。

2.3.3 主旋翼

白色桨叶从1500毫米处折断，红色桨叶仍然链接在桨毂上，后段件、在沿翼展中部起大部分撕裂损坏，翼尖部位的后段件全部解裂散落，两根旋翼变距杆从中间剪断。

2.3.4尾梁

尾梁从与机体安装对接点前200毫米完全断裂。尾传动轴和尾操纵杆也在该位置完全断裂。尾梁前段约1800毫米已经破碎，其上安装的尾轴和尾操纵拉杆已经脱开。尾梁中段安装的水平安定面已经与尾梁脱开。

2.3.5发动机

发动机功率输出轴和尾传动轴变形。发动机和主减速器的滑油散热器以及连接导管已经与机体安装座分离并散落到附近区域，滑油箱上部已经与下部分分离。发动机进气滤前有被吸进的杉树叶，发动机的涡轮仍能转动。

2.4 其他损伤

居民房屋屋顶部分瓦片受损，已废弃的猪圈围墙倒塌。

2.5 人员情况

2.5.1 驾驶员

机长，男，1964年11月11日出生，持有商用驾驶员执照，执照编号：110223196411113535，最后一次检查日期为2007年7月29日，合格有效；总飞行时间3000小时，贝尔206B飞行时间1500小时。持有I级体检合格证，合格证编号07213658，最后一次体检日期为2007年9月25日，合格有效。

调查证实，未发现该名驾驶员飞行前8小时饮用含酒精饮料和服药，不存在空中失能情况。

2.5.2 签派员

签派员，男，1959年9月10日出生。1999年12月考取民航飞行签派执照，2007年6月加入首都通用航空有限公司任签派员。

2.5.3机械师

机械师，男，1983年至1987年在部队从事Y5飞机的维修工作，1988年进人北京航空运动学棱，2000年取得CCAR-65部电气专业执照，执照号HBA610005 。2004年从北京航校调入首都通航。2005年参加贝尔206B机型维修培训，并得到该机型执照签署。2006年开始担任B-771 3号枧的机械师，一直负责该机的维护工作。事发当日执行航前检查工作，并跟机执行放行任务，身体状态良好。事发时为止，未取得CCAR-66部执照。

2.6 航空器情况

2.6.1 航空器概况

该机系美国早尔公司研制的5座单发轻型通用直升机。

注册号：B-7713

型号：Bell 206B

出厂序号：4325

出厂日期：1994年11月28日

总飞行时间：4342. 1小时

发动机型号：250-C20J

发动机生产厂家：罗·罗公司

发动机序号：CAB-270684

适航证号：AC 2319

国籍登记证号：NR 2343

电台执照号：2006-381

2.6.2 文件、资料检查情况

该机维修方案已获批准，相关维修工作已按照维修方案完成，执行本次飞行前适用的相关适航指令/厂家服务通告均已完成，没有故障保留项目。残骸检查和分析证实未发现故障情况。随机机械师证实，飞行期间未发现系统工作异常。

综合以上分析，事发时直升机处于适航状态。

2.6.3 载重平衡

调查证实，当日飞行过程中，该机起飞重量和重心在规定范围内，载重平衡符合公司手册要求。

2.7 气象资料

2.7.1 天气情况

根据湖南空管分局气象台发布的3月7日08:00 -17:00湖南地区天气预报。

湖南区域高空各层受西南气流控制，地面雨区有明显南压趋势，已经控制了包括郴州在内的湖南大部分地区，其中很多地方夹杂着阵雨天气，局地有中度颠簸，零度等温线在3000米左右，穿云有轻到中度积冰。云图分析显示，湖南区域为大片的降水云系控制；雷达分析证实，郴州地区位于豆点状回波的尾端，有较强的乱流，因降水能见度对作业飞行都不理想，建议通用航空不宜开展飞行活动。

据气象台证实，首都通航从没有以任何形式咨询过天气情况。当地村民证实，事发时雾很大，能见度5~6米，小雨。

2.7.2 机组获得天气资料情况

公司于2月17日开始在湖南地区执行巡线任务。每次执行任务前，由驾驶员在网上查看天气趋势预报，加油车提前两小时先行到达目的地机场，提供目的地天气，并沿途观察报告天气情况。当日，油车司机距郴州8 0公里时报告沿途晴到多云，能见度5公里（以数电线塔为准，500米一个），目的地机场能见度2公里。

2.8 记录器

该机最大起飞重量1452公斤，不适用CVAR-91部9l.509条关于CVR和FDR的安装要求。

2.9 现场勘察情况

坠机地点见图1，坠机地点的北偏西30度方位（方位使用磁北作为基准，下同，详情见附件2）且距离36米处有一杉树，以此杉树与主机体残骸位置连线为墓准，直升机残骸散布在两侧。沿此方位线，向杉树外侧区域查找，未发现直升机残骸和明显撞击的痕迹，因此可以判断此杉树为第一撞击点，见图2。

从第一撞击点沿航迹两侧，分别散布着部分主旋翼残片、座舱风挡

玻璃碎片、尾梁及尾桨传动机构部件和断口齐整的树干残段，尾桨及水平安定面和尾鳍等残骸。

从残骸及撞击痕迹，以及第一撞击点与坠机地点的距离分析，该机在撞击障碍物前速度较小，动能消减较快，撞击过程中也未发生翻滚，部分部件解体后，主体部分残骸从坠机点上方土坡跌落，基本呈水平姿态，所以机内人员受伤较轻；而保安员因未扣安全带而被甩出座舱，身体有明显划伤和撞伤。

另外，残骸分布情况也与驾驶员当时选场迫降的意图相吻合。

残骸分布情况也证实，直升机在第一撞击点前，并未发生空中解体现象。

3 分析

机长飞行前准备不足，未结合当时南方潮湿寒冷的天气特点，认真研究复杂山区地形可能存在的危险天气现象，导致对作业区域突然出现的浓雾天气缺乏预先判断．为当天的巡线作业埋下安全隐患。

机长违反《中华人民共和国飞行基本规则》第五十五条“目视飞行时，飞行人员必须加强空中观察。航空器应当与云保持一定的水平距离和垂直距离”之规定，在飞越对门山时，过分依赖以往的飞行经验，在不能目视确定山后天气条件的情况下，依然采取增速爬坡、消速跟踪地形、放桨距下降的飞行方式，导致直升机飞越山峰后，迅速转人下降状态，错失观察判断的时机，直升机径直进入云中，失去目视飞行条件。

机长应急处置能力不强，决断失误。在缺乏目视参考的情况下，没有充分利用机载地平仪、高度表等设备稳定直升机的姿态，没有采用悬停、慢移、跟踪地形的方式寻找合适的迫降场或飞离雾区，而是表现慌乱。陷人忙于应付地形避让的被动局面；在不具备迫降条件的情况下，又匆忙选择迫降，造成直升机撞到障碍物，失控坠毁。

4 结论

北京首都通用航空有限公司贝尔206B型B-77 1 3号直升机在湖南郴州坠毁事件是由于机长违反目视飞行规定，误入云中，应急处置不当，致使直升机撞到障碍物，失控坠毁，构成一起通用航空一般飞行事故。

5 安全建议

（1）调查证实，首都通航未将此次作业计划报民航中南地区管理局备案。鉴于公司灾后重建任务将持续到年底，建议公司补充备案手续，方便行业管理部门加强安全监管。

（2）鉴于调查证实，当事机组对于南方山区作业区域的气候特点认识不足，对于：危险天气的识别判断有所欠缺，建议公司进行类似作业任务时，签派人员及时与当地空管气象部门联系，加强对作业区域天气特点的分析识别，防止类似事件再次发生。

（3）公司机务放行人员，应及时取得CCAR-66部维修人员执照，如系抢险救灾需要，应提前向行业管理部门申请偏离。

（4）鉴于调查证实，在直升机坠毁过程中，随机保安员由于没有佩戴安全带而甩出机舱，造成短暂昏迷，危及生命，建议公司严格乘员佩戴安全带的规定，最大限度保障人身安全。

（5）鉴于调查证实，公司现行的“放飞单”不符合《中华人民共和国飞行基本规则》中有关“任务书”的具体要求，建议公司在运行活动中进行规范，并申请对运行手册中相关内容进行补充审定。

( 6）调查证实，当事机长在近期巡线作业期间，存在超过公司运行手册限制的日飞行时间运行的行为。鉴于国家电网恢复工作的重要性，建议公司妥善安排驾驶员的作业时间，密切监控飞行活动动态，防止疲劳驾驶，保证飞行安全。

（7）鉴于调查证实，当事直升机只配置英文版的飞行手册，驾驶员只能部分理解手册内容，影响飞行安全，建议公司根据CCAR-91R2的相关要求提供中文手册。