2008年7月12日 作业前准备不充分+注意力分配不当+公司缺乏安全管理导致直升机撞上高压线坠毁

1 概述

2008年7月12日09: 50左右，北京泛亚通用航空有限公司（以下简称泛亚通航）施瓦泽269C型B-7218号直升机，在北京市平谷区金海湖酸枣峪林场低空实施飞机防治林木有害生物农化作业时，撞上高架电力高压线后坠毁，机上唯一一名驾驶员当场死亡，构成一起通用航空一般飞行事故。本次事故由民航华北地区管理局组织调查。

2 事实情况

2.1 事件经过

7月12日，根据飞行计划，泛亚通航机长驾驶施瓦泽269C型B-7218号直升机实施《2008年北京市飞机防治林木有害生物区域图》中所标注第35号区域（见附件）的农林喷洒飞行任务。

07:00，机械员到达公司机库做航前准备，加注95号航空汽油17美加仑（64.35升），并补加了规定容量的滑油。

08:00，该机长和副驾驶到达机库进行预先准备，对B-7218号直升机进行了内/外部检查，由副驾驶在放行单上代签。

08:40，该机长（左座）和副驾驶（右座）驾驶B-7218号直升机从公司机库飞往东北方向约1.5公里处的大溶洞机场，加注了1 60公斤喷洒药物（20％除虫脲［diflubenzuron］悬浮液，又名来幼脲ｌ号）。

08:50，该机长独自一人驾驶B-7218号直升机前往位于机场附近的35号区域进行喷洒作业，09：06返回机场。09:08，该直升机第二次起飞。09:20返回机场。09:23，该直升机第三次起飞，09:37返回机场。其间，直升机工作情况和飞行作业情况均属正常。

09:42，该直升机加注同样重量的药液后第四次起飞，09:50左右，直升机在自东北至西南方向低空喷洒作业时，旋翼剐上平谷区电力局架设的10千伏的高压线上（高压线两端架设在两座山头上，连接长度约为550米），旋翼将其中一根高压线绞断、另两根高压线相互缠绕，机头向下坠落，触地后油箱起火燃烧。该机长当场死亡，直升机报废（见图1).

失事地点坐标：北纬40°09' 13"，东经117°18'56＂，距大溶洞机场8.3公里。位于平谷区酸枣峪林场的一面山坡树丛中。

2.2 人员伤亡情况

当消防救援人员到达现场后，发现该直升机机长已当场身亡，从驾驶抢搬出后将尸体护送至平谷区医院。

该直升机在整个坠地和燃烧过程中，未对地面人员造成伤害。

2.3 直升机受损情况

该直升机驾驶舱与机身被完全焚毁，机头朝西北方向；驾驶舱包括仪表板在内的各种机载设备完全焚毁；尾桨结构基本完整并与机体相连；油箱与机体分离，在机头前方约3米处；旋翼与机身分离，位于机体后方约10米处,上缠电线切入A号桨叶后缘1/3处，未切穿前缘（见图2)，T号桨叶基本完好，B号桨叶在叶根处折断，直升机桨毂被直径约10毫米电线缠绕（见图3 )；在旋翼东北方向沿路约7 0米的丛林中有驾驶舱玻璃残片散落。

2.4其他损坏

被损线路为两座近200米高的山头相连，其长度为550米的10千伏的架空线，直升机挂断的是三条线路中东侧的一条，并与其余两条架空线相互缠绕。

在残骸附近有少量树枝折断，机第下方植被焚烧面积约为25平方米。

2.5 人员情况

机长，男，37岁，北京平谷人，中专毕业，曾在某航空俱乐部驾驶过蜜蜂型飞机。2006年被公司聘用，经体检合格后，参加广汉民航飞行学院航空理论学习和贝尔206型直升机驾驶培训，并取得I级体检合格证和商业驾驶执照。体检证编号与执照编号为510111197112083557。曾在广州白云通航接受该机型的改装训练。飞行总时间近200小时，其中航校时间约106小时，改装训练约10小时，熟练及作业飞行约84小时。

2008年5月13日，国土资源部征调该公司直升机赴四川参加抗震救灾，该机长长参加了执行灾区地貌的航空拍摄任务。

公司工作人员反映该机长平时身体状况良好，飞行技术掌握较快，无烟酒嗜好，爱好收藏，性格较为内向。

2.6 航空器情况

2.6.1 直升机概况

升机由美国施瓦泽公司（Schweizer Aircraft Corp.）制造，型号：269C，序列号：S1902，注册号：B-72 1 8，出厂日期：2007年7月20日。发动机制造商是莱康明公司（Textron Lycoming company )，型号为HlO—360—DIA，序号为：L-33280-51A 。2007年12月8日，泛亚通航从上海西科斯基飞机有限公司购进。

2.6.2 维修情况

该公司的《269C直升机检查大纲》（即现行的维修方案）于2008年7月10日获得民航华北地区管理局适航维修部门批准。该直升机最低定期的计划，修间隔为25个飞行小时。经检查，失事直升机已经按照《269C直升机松查大纲》完成维修检查工作。

该直升机无米完成的适用的适航指令（AD/CAD)，且所有装机时控部件均未超其时控间隔。

维修记录显示：该直升机自购置以来，包括发动机、操纵、旋翼、尾桨等在内的各个系统，均未出现过任何故障。

在民航华北地区管理局对该公司航空器和维修记录进行的历次检中，包括对其航空器实施的运行前检查，两架直升机均未实施加装包括农林喷洒设备在内的任何附加设备。

事发前一日，该直升机共完成10个架次农药喷洒任务，飞行时间累计159分钟，飞行人员与地面人员均未有故障反映。

2.6.3 应急设备

该机装有E LT（应急定位发射装置）一部。

2.6.4 燃油

该机使用95号航空汽油。

2.6.5 载重平衡

该直升机最大起飞重量930公斤，有效载荷431公斤。执行任务时，直升机最大燃油容量87公斤，喷洒设备重量20公斤，加装农药约160公斤，飞行人员体重75公斤，综合计算，执行作业任务时的最大载荷为342公斤，未超过直升机手册中规定的有效载荷。

2.7气象资料

公司通常采用目视对特定目标（物体）进行观察来确定是否符合起飞标准。当日观察结果为：公司机库、大溶洞机场及位于金海湖附近的3 5号区域碧空，净凤，能见度大于5公里，天气状况良好。

据目击者叙述：当时天气睛朗，太阳光线很足，也没有什么雾。

调查组到达事故现场后，实测天气为：碧空，能见度大于5公里，净风，温度25℃，高压线架设装置与高压线清晰可辨。

2.8 助航设备

飞行人员执行任务时，持有GPS（全球卫星定位系统）一部，型号为GPS 76，用于确定作业区位置（见图4).

2.9 通信

该直升机装有VHF无线电收发机一部，型号为KY96A，使用频率130.000兆赫。地面人员在大溶洞机场直接通过手持对讲装置对空联系；飞行员则通过内话收发系统实现与地面的联络。

2.10 机场情况

大溶洞机场位于平谷区，有一条长500米、宽25米水泥跑道，起降地带位于跑道西北头，无高大障碍，视野与净空条件良好。直升机从该机场加注农药后起飞执行任务。

2.11 飞行记录仪

该机没有安装任何机载飞行记录仪。

2.12 失火

据目击者称：直升机在坠落后起火，从下往上蹿出比树高的火柱，火着的时间不超过2分钟，然后就是冒烟，直到约1小时后相关人员赶往现场完成灭火，根据测量地面过火面积25平方米。

2.13 教援方面

直升机坠地后，有两位目击者立即拨打110报警，救护人员到达现场对机长进行检查，证实其已当场身亡，随即将尸体护送至平谷区医院存放。

2.14 其他资料

2.14.1 公司基本情况

泛亚通航于2006年10月开始筹建，注册资金1000用万元人民币。2007年从上海西科斯基6机有限公司购进原装施瓦泽269C型直升机2架（注册号分别为B-7217和B-7218)，同年12月28日试飞成功。公司选派3名飞行员到四川省广汉市中国民用航空飞行学院学习，并取得了商用驾驶员资格。

2008 年2月4日，该公司获得民航华北地区管理局颁发的《经营许可证》，同年7月10日通过CCAR-9 1部运行合格审定，并取得《运行合格证》和《运行规范》。

2.14.2 直升机情况

施瓦泽269C型直升机为多用途直升机，双座，可适用于私照培训、会员飞行、观光、空中摄影、空中巡查巡视等多个项目的飞行。

公司参照湖北同诚通航公司的喷洒设备图纸，在本地焊装了仿制的喷洒药筒，并安装在B-7218号直升机上。所安装的设备由于没有向局方申请适航审定，局方在颁发的《运行规范》上未批复该公司执行农林喷洒作业飞行项目。

2.14.3 作业区情况

当日作业区域位于两座高约200米的山体中间，在两座山顶上设有10米高的高压线杆，两杆之间架设了三条并列的10千伏高压线，目测距离地面高度约为5 0米左右。两山所夹地区呈S型走向，且落差较大，靠东一侧的山间公路顺势而建，植被茂密，地形较为复杂。

2.14.4 飞行时限

2008年7月10日，公司获得民航主管部门颁发《运行合格证》及《运行规范》7月11日，该机长驾驶该直升机共完成10个架次农药喷洒任务，飞行时间累计159分钟；7月12日，该机长驾机累计飞行不到7 0分钟。根据CCAR-9 1部第91.731条“驾驶员的资格要求和飞行时间限制”规定：( b）从事以取酬或出租为目的的商业飞行的驾驶员，以及为商业非运输运营人服务、从运营人处获取报酬的驾驶员必须满足下列飞行时间限制要求：

 ( 1）除经局方批准外，每日飞行时间不超过10小时；

 ( 2）任何7个连续日历日内飞行时间不超过40小时；

 ( 3）每个日历月内的飞行时间不超过120小时；

 ( 4）每个日历年内的飞行时间不超过1400小时。

该机长的飞行时限没有违反民航规章要求。

2.14.5 农药对飞行员的影响

根据了解，此次飞行喷洒的药物是用于防治林业有害生物的药剂，为20 ％除虫脲［diflubenzuron］悬浮液，又名来幼脲Ｉ号。该药剂属仿生物制剂，对人、畜及鸟类无害，不会对人的身体健康产生不利；且加注药剂由阜业技术人员完成，飞行员不直接接触药剂。

3 分析

3.1 作业前准备不充分

根据CCAR-9 I部第91.1103条关于“人员要求”的规定：( i）开始作业飞行前应当完成的工作步骤，包括作业区的勘察。本次事故直升机驾驶员在实施低空作业飞行前，没有对作业区进行勘察，未作充分准备，为安全作业埋下了隐患。

3.2 作业中注意力分配不当

根据《中华人民共和国飞行基本规则》第五十五条：目视飞行时，行人员必须加强空中观察。本次事故中直升机驾驶员实施低空作业飞行时，精力分配不合理，没有认真观察作业区域内的障碍物，违章飞行，导致驾驶直升机撞上高压线。

3.3公司擅自加装外挂喷洒设备作业及非法组织飞行

公司未经民用航空主管部门审定批准，擅自加装直升机外挂喷洒设备，违反了《中华人民共和国民用航空法》第四章“民用航空器适航管理”第三十四条规定：“设计民用航空器及其发动机、螺旋桨和民用航空器上设备，应当向国务院民用航空主管部门申请领取型号合格证书。经审查合格的，发给型号合格证书。”第三十五条规定：“生产、维修民用航空器及其发动机、螺旋桨和民用航空器上设备，应当向国务院民用航空主管部门申请领取生产许可证书、维修许可证书。经审查合格的，发给相应的证书”。违反了《中华人民共和国民用航空器适航管理条例》第十五条规定：“加装或者改装已取得适航证的民用航空器，必须经民航局批准，涉及的重要部件、附件必须经民航局审定。”

公司使用未经民航主管部门批准的航空器，从事农林喷洒作业飞行，违反了CCAR-91部第9l.9条“民用航空器的适航性＂的规定：(a)任何人不得运行未处于适航状态的民用航空器。违反了CCAR-9 1部第91.1105条“航空器要求”：进行农林喷洒作业飞行的航空器应当满足下列要求：（a）装备农林喷洒作业设备并通过适航审定，处于适航状态。

该公司看没有获得民航主管部门批准可以执行农林喷洒飞行的情况，擅自组织飞行，违反了CCAR-91部M章“农林喷洒作业飞行”的适用范围，第91.1101条规定：( b）进行农林喷洒作业飞行的商业非运输运营人、私用大型航空器运营人和航空器代管人，应当按照本规则H章、J章或K章的要求，在其运行合格证或运行规范中得到局方允许其进行农林喷洒作业飞行的运行种类批准，进行农林喷洒作业的其他运营人应当获得局方的批准。

该公司领导盲目追求效益，规章意识淡薄，缺乏安全管理，非法组织飞行。根据调查，截止到事发前一飞行日，该直升机总飞行时间累计为89.5小时，飞行记录本共有31次记录，在“飞行任务”栏内所填写内容，除4次为“试车”和2次填写不完整外，其余全部为“训练”。经调查核实，所谓的“训练飞行”实则是在未取得民航主管部门《运行合格证》和《运行规范》前，擅自从事农林喷洒飞行作业项目。

4 结论

北京泛亚通用航空有限公司驾驶员独自一人驾驶B-721 8号直升机在执行低空农林喷洒任务时撞上高压线，造成机毁人亡，构成一起通用航空一般飞行事故。

4.1 调查发现

（1）本次事故发生时，飞行员的资格、身体状况、技术培训、飞行时限均符合民航规章要求，调查中未发现近期有影响其生活和工作的重大事件。

（2）机务维修人员的证照齐全，资格和授权都符合民航规章的要求。

（3）直升机的证照齐全，起飞前没有故障报告。但是该直升机加装了未经批准的喷洒设备。

( 4）直升机驾驶员在实施低空作业飞行前，没有对作业区进行勘察。

( 5）公司未经民用航空主管部门审定批准，擅自加装直升机外挂喷洒设备。

( 6）公司使用未经民航主管部门批准的航空器，从事农林喷洒作业蝇行。

（7）该公司在没有获得民航主管部门批准可以执行农林喷洒飞行的情况，擅自组织飞行。

（8）该直升机飞行记录本中“飞行任务”栏内并未包括农林喷洒飞行作业相关内容，而是填写“训练”。

4.2 原因

直升机驾驶员在没有对作业区域进行勘察的情况下，违章低空飞行实施农林喷洒作业，由于精力分配不合理，未能及时发现空中高压线，最终导致其驾驶直升机与高压架线相撞，是导致此次事故的直接原因。

北京泛亚通用航空有限公司盲目追求经济效益，缺乏安全意识，忽视安全教育，缺乏安全管理，在组织飞行活动中违反相关法律法规和民航规章，是导致此次事故的主要原因。

5 安全建议

 ( 1）公司要深刻吸取此次事故的教训，在组织开展安全整顿的基础上，严格查找和治理安全生产管理中存在的深层次问题和安全隐患，严格落实生产事故责任追究制，对事故责任人要进行严肃处理。

 ( 2）公司领导和员工要牢固树立“安全第一”思想，特别是在公司起步阶段，必须把安全摆在首位，牢固树立起法律意识、规章意识和诚信意识，加大安全生产的基础性投入，切实把安全工作抓紧抓好抓细。

 ( 3）公司领导要痛定思痛，组织全体员工认真学习国家相关法律法规和民航规章标准，加速公司整章建制的步伐，高度重视人员业务能力的培养和综合素质的提高。

 ( 4）公司要加强安全管理，一旦恢复飞行，必须严格组织生产，严格执行飞行各个阶段的准备和实施程序，严格遵守各项规章制度，严密监控实施生产过程中每个环节。

（5）公司应加强与同行业之间的横向联系，学习借鉴其他公司在安全管理、硬件建设、人员培掉、生产组织等方面成功的经验，为公司生存与发展奠定基础。

附件：《2008年北京市飞机防治林木有害生物区域图》第35号区域