2009年11月23日 未按要求装载+重心位置后移导致配载失衡起飞后失速坠毁

1 概述

2009年11月23日，山西省三晋通用航空有限责任公司Y 5型B-8038号机执行军事科研试伞作业飞行任务。从山西省大同市东王庄机场起飞，起飞后因失速在场内触地。机上共有5人，其中机组2人，试伞员3人。事故造成3名试伞员重伤，2名机组人员轻伤，飞机严重损坏，构成一起通用航空一般飞行事故。本次事故由民航华北地区管理局组织调查。

2 事实情况

2.1 飞行经过

2009年11月23日，山西省三晋通用航空有限责任公司（以下简称三晋通航）Y5型B-8038号机执行军事科研试伞作业飞行任务，机上有左座责任机长（主操纵）、右座机长及三名试伞员，其中两名试伞员在前舱（靠驾驶舱位置附近），另一名试伞员在机舱口负责空投。

按照飞行计划，09:00，机组进场进行准备；10:50，机组请示开车，地面指挥员同意开车；10:56，机组检查正常后请示滑出，地面指挥员发出“可以滑出，7 0度风0.3米/秒，向南起飞”的指令，飞机滑行到1 6号跑道起飞点后试大车；10:59，机组请求起飞，地面指挥员发出“东风1米/秒，检查好可以起飞”的指令；左座机长操纵飞机开始滑跑起飞。在飞机离地高度约3米时，地面指挥员发现飞机仰角增大趋势明显，连续发出“顶住杆，顶住杆”的指令，但未见飞机仰角减小，反而继续增加，高度约3 0米时，飞机仰角约20度并向左产生小坡度，随即飞机高度下降且仰角逐渐减小，但下降速度越来越大；11:00，该机以接近停机角状态触地，触地后向前移动20米后停止。触地位置在本场跑道东侧3 3米、距跑道南端220米处的草地上，飞机纵轴方向120度，与跑道夹角3 6度。

2.2 人员受伤情况

事发后，救援人员立即将机上5人护送至大同市第三人民医院进行救后转至北京市积水潭医院。3名试伞员重伤，两名机长受轻伤。经诊断，在前舱的一名试伞员胸口椎体骨折合并截瘫、多发肋骨骨折、骨盆骨折、右髋臼骨折；另一名试伞员骨盆骨折、右髋臼骨折、左额骨左眼眶外侧壁骨折；负责空投的试伞员右跟骨骨折、右膑骨骨折、右股骨骨折。

2.3 航空器损坏情况

尾轮从起落架连接处折断，左、右起落架分别向前外折断；右升降舵折断，左、右下翼折断，左上翼受损；发动机与驾驶舱连接处分离；发动机前部触地，1片螺旋桨叶折断，其余2片桨叶扭曲变形；机身蒙皮多处起皱变形。飞机受损严重。

2.4 其他损坏

无

2.5 人员情况

2.5.1 左座机长

左座机长，男，52岁，为责任机长，毕业于大同航空运动学校，所飞航空器的型号为：初教6、YS、轻型飞机以及滑翔机等，持有中华人民共和国商用驾驶执照和I级体检合格证，执照号与体检证号为140202195706252072，执照有效、复训记录完整，体检合格证有效。总飞行时间2960小时，其中Y5时间1772小时，Y5机长时间1321小时。飞行前休息较好，无身体不适，飞行前无饮用含酒精饮料或药物，可排除飞行员身体原因导致事故可能性。

2.5.2右座机长

右座机长，男，50岁，毕业于大同航空运动学校，三晋通航飞行员，所飞航空器的型号为：初教6、Y5 、Y12、轻型飞机以及滑翔机等，持有中华人民共和国商用驾驶执照和I级体检合格证，执照号与体检证号为140202195909082034，执照有效、复训记录完整，体检合格证有效。总飞行时间4860小时，其中Y5时间1528小时，Y5机长时间1406小时。局方6行检查委任代表（证件编号：PCE20015 )。飞行前休息较好，无身体不适，蝇行前无饮用含酒精饮料或药物，可排除飞行员身体原因导致事故可能性。

2.6 航空器情况

2.6.1 航空器基本情况

飞机且产厂家：国营320厂；型号：Y5型；注册号：B-8038；序列号：4705517；出厂日期：1976年11月；总飞行时间5505.11小时，总起落共计12092次。最近大修为2009年7月24日，为第六次翻修，翻修后飞行36.32小时。

发动机生产厂家：国营331厂；型号：活塞5型；序列号：H5761060，出厂日期：1 976年1月2 8日。该发动机总时间为2 663.52小时，最后一次翻修为2009年5月1 9日，翻修后时间为36.32小时。

发动机螺旋桨生产厂家：国营550厂；型号：J12-G15；序列号：35021861. 2009年7月24日装机，工作时间592. 16小时。

2.6.2 适航维修情况

该机三证齐全。经对该机维修资料和维修履历本检查，所有维修工作资料填写清楚、维修记录均符合规章要求。事发前飞机、发动机工作正常。

2.6.3 飞机载重情况

该机空机重量3340公斤，最大起飞全重5250公斤，最大加油量1200升，最大载重量1400公斤。此次飞行载有空投物体1台，重量398.2公斤，机组2人，按照8 0公斤计算，计160公斤，试伞员3人，按照7 5公斤计算，计225公斤，机上人员与空投物体重量合计783.2公斤。未超载。

2.7气象资料

通常，三晋通航根据目视观测情况决定放行。当日观测结果：碧空，东风0.5 ~1米/秒，能见度约8公里，气象条件适航。

根据目击者反映：当时天气晴朗，太阳光线充足，无雾，机场草地被白雪覆盖，跑道清晰可见。

2.8 机载通信设备

该机装有２部甚高频（VHF）无线电收发机，波段为118.000~136.975兆赫，当时使用频率130.00兆赫。

2.9 机场情况

大同东王庄机场位于大同市东南10公里处，机场坐标北纬40°02'30＂ ，东经113°23'30＂；跑道长900米*宽3 6米；水泥道面，厚0. 15米；净空条件良好。

2.10 现场勘察

飞行区除跑道外，其余地方被雪覆盖。该机第一接地点距16号跑道南端244米、左侧道肩15.5米处，自第一接地点到飞机停止位置有长度3米的地面擦痕。无其他散落物，无其他地面物体损失。

2.11 失火

据现场救援人员称：飞机在触地后发动机冒烟，但无明火。救援人员赶到现场后，立即使用灭火瓶对飞机冒烟处喷射灭火剂，地面无过火面积。

2.12 救援情况

在飞机起飞离地后，机场工作人员观察飞机姿态不正常，立即通知相关部门，因此在飞机触地过程中，机场消防车辆、医护车辆和机场值班车辆已先后启动，在1分钟内赶到了现场。同时，机场运行控制值班人员立即拨打1 20急救中心和大同市第三人民医院求助电话，并按照应急处置程序通报了公司总经理和相关部门。11:01，救援人员赶到事发现场后，将3名试伞员和2名机组人员救出，航医对受伤人员进行初步检查处理后，安置在担架上。保卫人员对现场进行了封锁。机务人员对飞机冒烟和起火隐患部位进行了检查，确认无起火隐患点。11:25，大同市120急救中心车辆达到，将5名伤者送往大同市第三人民医院。

2.13 组织管理

三晋通航于2003年1月13日成立，是山西省大同航空运动学校三产企业，隶属于山西省体育局，现有飞机18架，机型分别为Y5，Y5B，Y12。

2006年5月18日，三晋通航通过局方CCAR-91部运行合格审定，并取得运行合格证和运行规范，合格证编号为G-015-HB

三晋通航持有的经营许可证（民航通企第039号）有效期至2012年2月9日，经营范围甲类：其中包括科学实验。经营许可证有效，经营范围符合规定。

2009年11月，航宇救生装备有限公司租用山西大同航空运动学校Y5飞机在大同东王庄机场进行空投物体试伞飞行，计划飞行6批次、12架次，双方于11月8日签署了《试伞协议》。

3分析

根据调查，试验方（航宇救生装备有限公司）提供的飞行试验报告表中称，试验型号0179的空投物体重量为350公斤。经调查组现场对此空投物体分解后分别称重，合计实际重量为398.2公斤。该公司Y 5型飞机舱门入口处规定的装载重量为300公斤，此次飞行时在该位置放置了1件空投物体、实际重量398.2公斤，空投物体旁边有1名负责实施空投的试伞员，其体重按75公斤计算，此位置实际载重重量达到473.2公斤，超出了标识装载重量173.2公斤。

此次试伞飞行计划共6批次、12架次。11月21日，公司完成了第一批次、2架次飞行作业任务，当日飞机上载有4名试伞员，除1名试伞员外，其余3人位于靠驾驶舱位置起配重作用，第一批次作业任务正常完成。11月2 3日，计划完成第二批次、2架次飞行作业任务，事发为第1架次，此次登机的试伞员3名，除负责投伞的试伞员外，其余2人起配重作用，与第一批次相比已减少了1人的重量，且前舱1名配重的试伞员在起飞过程中未抓紧扶手，惯性使其向后移动至机舱后部，加重了飞机重心后移，配载失衡，飞机离地后即出现上仰。飞机姿态出现非正常上仰后，驾驶员立即向机舱乘员喊话“向靠，向前靠”，但后移的人员摔在机舱地板上，且飞机呈上仰姿态，人员无法短时间移动至前舱，配载失衡状态未改变。

由于飞机高度低，俯仰操纵效能差，虽然驾驶员全力前顶驾驶杆，但是无法克服飞机上仰力矩，最终导致飞机失速触地（自起飞离地到最后触地时间约15秒）。

4 结论

这是一起由于未按要求装载，造成迁机重心后移，同时在起飞过程中，试伞员因未固定位置向后移动，加重了迁机重心的后移，配载失衡，驾驶员难以控制飞机，最终导致飞机失速触地，致3人重伤、飞机严重损坏。根据《民用航空器飞行事故等级》3.2.3条规定，构成一起通用航空一般飞行事故。

5 安全建议

（1）山西省三晋通用航空有限公司应加强飞行组织，特别是对各类试验飞行进行飞行前安全评估；对本公司Y 5型飞机如何配载应进行研究并制定相关规定，在装载货物、设备和人员时，应按照飞机设计的载荷参数严格执行。

（2）山西省三晋通用航空有限责任公司应加强管理，飞行前应对乘机人员进行安全教育和安全警示，讲解遵守事项，使所有乘机人员了解和掌握有关规定和要求。

（3）建议公司与飞机制造厂家联系，在机舱内安装安全带，防止飞机起降过程中人员移动。

附件：1、事发现场示意图

      2、事发现场照片