2010年1月24日 技能训练不到位＋分工不明确＋不熟悉地形＋机组与地面人员缺乏沟通导致直升机灭火过程中造成人员伤亡

2010年ｌ月24日下午17点3 8分，中国飞龙通用航空有限公司（以下简称飞龙公司）米2 6型B—7802号直升机在四川省凉山州昭觉县解放乡山区实施森林灭火过程中，因飞机吊桶撞地，造成地面灭火人员一死二重伤四轻伤，构成一起一般事故。本次事故由民航西南地区管理局组织调查。

1 事实情况

1.1 飞行经过

1月2 4日15:10，飞龙公司米2 6型B—7802号直升机驻西昌机组接到西昌航空护林站消息，通知凉山州昭觉县解放乡解放沟发生森林火警，要求派直升机进行吊桶灭火。

16:00，机组从西昌市区到达西昌青山机场开始航前检查，直升机和吊桶正常。

16:48，机组向塔台申请开车，17:03起飞，航向105度前往火场。

17:19，机组到达着火区域勘察火场情况，随后飞往邛海水域吊桶打水。

17:38，直升机吊装盛水的吊桶进入火场，下降高度对火场实施灭火。当空中操作员根据判断按压放水开关确定有水雾在吊桶下方形成后，视线转移至前方观察航迹并再次回头观察吊桶，这时发现吊桶下方已经破损，随即机内通话通知机长：“吊桶破了，配重环丢失，返航吧！”机长操纵直升机盘旋一圈慢速巡视火场后，于18:04在西昌青山机场落地，期间未向塔台报告有异常情况。

直升机返回西昌青山机场落地后，机械员检查并确认吊桶已经破损。同时，随机的护林站观察员收到火场灭火指挥员的信息，直升机吊桶在灭火洒水过程中与地面灭火队员发生碰撞，造成人员伤亡。

1.2 人员伤亡情况

事故造成地面灭火人员1人因多处骨折死亡（死者的颈部、上身和下身都多处骨折，腹部和背部有大面积擦伤），6人受伤。6名受伤人员中，两人重伤（1人十根肋骨骨折、1人耳膜损伤）、4人轻伤。

1.3 吊桶损坏情况

配重环、放水口裙带遗失在事故现场；吊桶下部和放水口破碎，配重环的挂点向上50厘米处被划了2个约15厘米长的口子，见图1，吊桶上部向下1.5米处有一直径10厘米洞穿裂口；吊桶上部大圈由圆形变成了椭圆，中度变形；吊桶其他部分包括连接钢索、导线没有损坏。

吊桶破损分析：吊桶外层由kapron纤维组成，随飞机高速运动，在碰撞地面尖锐物（如岩石）时被划伤，在遇到尖锐的树枝等突出物时出现洞穿。

1.4 机组成员情况

机长，男，俄罗斯国籍，持有效的商用驾驶员执照，执照编号：000007195401217018，总飞行经历时10200小时，米2 6时间2 300小时，在中国飞行时间400小时，体检合格证有效。

副驾驶，男，中国国籍，持有效的商用驾驶员执照，执照编号：230107198011140412，总飞行经历时间844小时5 2分，其中米26时间7 4小时2 5分，体检合格证有效。

飞行机械员，男，中国国籍，持有效的飞行机械员执照，执照编号：FE497055，总飞行时间2 056小时3 0分，其中米2 6时间535小时3 4分，体检合格证有效。

飞行领航员，男，中国国籍，持有效的飞行领航员执照，执照编号：PN4970 1 2，总飞行时间6 379小时12分，其中米2 6时间5 41小时3 5分，体检合格证有效。

空中操作员，男，中国国籍，持有效的飞行机械员执照，执照编号：FE49705 8，总飞行时间1 761小时1 2分，其中米2 6时间448小时3 1分，体检合格证有效。

当日机上还有1名辅助空中操作员、1名俄语翻译、1名俄方机械师、1名俄方特设师和1名西昌护林站的观察员，共10名成员。

1.5 直升机情况

飞机型号：M i—26 TC，由前苏联米里莫斯科直升机厂股份公司生产，注册号B—7802,

发动机型号：D136，已使用502小时。持有有效的适航证件。

外挂吊桶大圈直径3米，小圈直径0.8米，小圈距离吊桶底部0.3米，吊桶自身长度10米，吊桶底部距离飞机底部4 0米，吊桶长度固定，不随装载量不同而变化。

航前机务按检查单检查，除飞机无线电罗盘故障按MEL保留外，包括无线电高度表在内的仪表检查正常，飞机适航。飞机外挂的吊桶完好，大小环（吊桶配重环俗称小环）安装正常，钢索和导线连接可靠。

1.6 天气情况

西昌青山机场当日天气实况：能见度大于10公里，温度21℃，露点一7 ℃，地面风180度，10米/秒，QNH1009百帕，日落时间18点41分。

通过对机组问询了解从青山机场到火场和打水途中，机组反映空中风比较大，有颠簸气流。据现场目击者反映当天下午现场有阵风。

1.7 现场勘察情况

1.7.1 勘察的各点高度（现场勘察气压高度表测量数据）

直升机切人点（地面）2 923米

第一接触草地点3 062米

第一撞击点（岩石）3 071米

吊桶撞死人点3 075米

土壤痕迹消失处3 094米

1.7.2 现场描述

事故发生地位于昭觉县解放乡解放村呷几组后方的山上，山体南低北高、坡度大，地势地貌较为复杂。飞机吊桶挂碰山体后，在火灾现场左边未过火的林地形成了一个很明显的连续拖痕。

火灾现场的山林主要以6 0厘米左右高的高山藜、110厘米左右高的巴地松为主，期间夹杂各种野草。因为植被高度不高，山林不甚茂密，飞机上的机组成员应能较为容易地观察到山上的灭火人员，见图2

解放乡乡政府通往瓦伍村山路以南42.4米处为事发中心现场。飞机吊桶首次接触草地坐标北纬27°53' 1 6.170"，东经l02°33 ' 58.278 "，气压高度3 062 米，距离西昌青山机场跑道中心点39.3公里，l 06. 6度方位。

吊桶触草后，沿6 9度的坡度压伏草木斜线前行5.6米后，吊桶底部撞击山体的山岩，岩石可见裂痕，见图3

撞击岩石后，吊桶底部沿35度的坡度由南向北拖地，形成一个宽1.2米、长16.8米的擦地痕迹，山坡的土壤被掀翻，然后形成一个长2 0米的草木被压倒痕迹。

距离岩石10米处发现死者，以南5米处为死者被撞击位置，吊桶配重环也散落在此处（因当地彝族认为配重环为不祥之物，将其扔到山下，后找回）。发现死者的位置以东7米处为火灾过火后的林场，发现死者的位置西南0.9米处可见一个蓝色的吊桶放水口裙带。

紧靠解放乡乡政府通往瓦伍村的山腰小路发现吊桶第二次开始掀翻土壤的痕迹，见图4，此处坡面高度2.1米、坡度5 7度，该坡面周围发现大面积过水痕迹。该碰撞点宽l.2米、往北延伸8米，向北2米处为两位重伤者被撞击的地点。吊桶最后再压倒林木形成12米长的压痕，然后所有痕迹消失。

吊桶刮地形成的整个拖痕痕迹全长62.2米，痕迹走向与真北夹角24.9度。62.2米长的痕迹见土壤部分共长24. 8米，剩余部分为吊桶压伏林地后形成的压痕。

1.8 现场目击者调查

通过对现场目击者的调查了解到以下情况：

直升机先到火场观察了一圈，然后又回到火场实施灭火；

直升机开始洒水时，吊桶就已经距离地面很低；

直升机的吊桶在实施灭火作业时左右摇摆，非常不稳定；

是直升机的吊桶将人撞倒致死，而不是吊桶掉下的配重环将人砸倒致死；

已直升机的吊桶在第一次撞倒灭火队员致死后，吊桶和配重环又分别砸伤刮伤几个人；

吊桶的水没有洒入着火林地，全部都洒在整个拖痕地带，目击者不少人全身都被淋湿；

直升机吊桶撞倒地面灭火队员后又在火场上空盘旋一圈，并悬停一会才飞走。

1.9 译码分析情况

调查组分析了飞龙公司B—7802号机17:38:33-17:39:19时间段的译码数据：从17:38:53至17:38:58的6秒内（数据见表1 )，海拔高度变化不大，直升机基本保持平飞；真实高度却从100.9 l米逐渐降低到了译码显示的最低点39.63米（盛水以后的吊桶底部到直升机底部的长度大约是4 0米，表明吊桶已经触地）。

总桨距从9.55逐渐增加到11.28;（最大不超过15)

俯仰角从10.56度增大到23. 87度；（最大俯仰角不超过±2 0度）。

从以上数据分析可以得出以下结论：

直升机在实施洒水灭火作业时，由于作业区属陡峭的山坡，直升机没有沿着山坡进行作业，而是保持平飞，致使直升机吊桶在逐渐接近地面，到最后接地；

总桨距和俯仰角的逐渐增大说明飞行员已经意识到吊桶离地面很低，并试图操纵直升机增大上升率，尽快上升；

俯仰角的剧烈变化说明一是飞行员想操纵直升机快速上升，二是飞机吊桶刮碰了地面物体使直升机俯仰角被动变化。

1.10 调查中发现机组存在的问题

1.10.1机组分工不明确，训练不到位

通过对机组的问卷调查，调查组认为机组对自己所处位置的职责不是很清楚，右枣-火场实施洒水灭火过程中，对吊桶距离地面的高度不敏感，也没有人提醒高度的变化，特别是始终关注吊桶高度的空中操作员，更没有及时通报吊桶距离地面的高度，反映出机组之间的配合不默契，缺乏一定的机组协同训练。

1.10.2机组违反公司米26《飞行手册》

米26《飞行手册》8.28.2.2所述：“如果飞行航线距人、动物、车辆活动区域小于50米，禁止用喷水装置喷水。”经现场勘察，吊桶撞人的地点距离右侧火线只有7米左右。

米2 6《飞行手册》4a.3.2.1所述：“灭火飞行同外吊挂带载飞行一样，机组成员由6人组成：驾驶员、副驾驶、领航员、空中工程师、空中操作员。注意：禁止机组外人员乘坐飞机。”而当日执行任务时，机上共有10人。

通过问询机组，也反映出机组成员对机型《飞行手册》规定的内容不是很清楚。

ｌ.10.3 机组跟灭火现场人员缺乏沟通

飞行机组跟灭火现场人员没有沟通，地面没有相关的组织人员进行现场指挥，所以造成直升机洒水灭火时，地面人员还没有撤离到安全地带，从而发生吊桶撞人的事故。

2 分析

飞行员对山区地形的观察不周、判断不充分、作业高度偏低和飞行操纵的提前量不够，以及机组成员之间缺少沟通协调是造成本次事故的主要原因。由于没有充分考虑地形的特点，飞行员在操纵直升机实施作业中非常被动，在发现高度偏低时，飞行员补总距晚，量也不够大，所以造成直升机离地面越来越近，以致吊桶在地面刮蹭、撞人。

不稳定的气象条件是造成本次事故的次要原因：当天直升机灭火作业正值下午，又是山区，高度在3100米左右，气流不稳定，当时风速在10米/秒以上，阵风可以达到15米/秒左右，对飞行操纵带来一定的影响。

机组在地面灭火人员还没有完全撤离到5 0米以外的安全地带时就操纵直升机实施洒水灭火，造成吊桶撞人，是明显违反公司手册的行为。

3 结论

根据中华人民共和国国务院令（第493号）《生产安全事故报告和调查处理条例》第一章第三条第（四）款的内容确定，这是一起由于机组对火场地形观察不周，在有颠簸气流和风速较大的天气条件下，机组操纵直升机实施灭火时，作业高度偏低，判断不及时，操纵直升机拉升提前量不够，吊桶刮蹭地面，造成地面灭火人员伤亡的一般生产安全事故（简称一般事故）。

4 安全建议

（1）飞龙通用航空有限公司是国内最大的通用航空企业，执管的飞机多、作业面广。飞龙公司要从本次飞行事故中认真吸取教训，举一反要从公司内部安全管理上查找隐患，正确处理安全与效益的关系，落实安全管理责任，防止类似事件再次发生。

（2）飞龙公司要进一步完善各种飞行手册的内容，并尽快制定成册发放给每位机组成员。在全公司大力开展“学规章、学手册”活动，充分认识严格手册飞行的重要性，进一步强化手册意识和规章意识。

（3）飞龙公司要强化驾驶舱资源管理理念，实施机组间的标准喊话。同时要重视新引进机型的机组训练，特别要加强机组、多工种之间的协同配合训练，做到熟练应对飞行中各种突发事件。

（4）认真组织研究直升机在高海拔等复杂地区作业飞行的特点，制定出一套可行的、有安全保障的飞行作业方法，确保飞行安全。

（5）建议飞龙公司执行灭火作业前，积极与当地航空护林部门协调，理顺关系，明确各自职责，建立有效的信息沟通机制和渠道，保持直升机作业期间空地通讯的畅通。

5 “1·24”事故现场勘察报告

5.1 四川省凉山州昭觉县地质特征

凉山州境内绝大部分地域处于海拔1500米以上，昭觉县境内地形西高东低，以山原为主，约占总面积的8 9％左右，最高海拔3 873米，最低海拔520米，平均海拔2 170米。（见图1）

5.2 事故现场勘察

（1）事故现场在凉山州昭觉县解放乡解放村后方的山上，山体南低北高、山体坡度大、地势地貌较为复杂（图2 )。从远处观察：飞机吊桶挂碰山体后，在火灾现场左边未过火的林地形成了一个很明显的连续拖痕（图3，图4)。

（2）火灾现场的山林（图5）主要以6 0厘米左右高的高山藜（图6)、110厘米左右高的巴地松（图7）为主，中间夹杂各种野草。因为植被高度不高，山林不是十分茂密，飞机上的机组成员应能较为容易地观察到山上的灭火人员。

（3）事故现场以解放乡乡政府通往瓦伍村山路以南42.4米处为中心。飞机吊桶首次触草点的地理坐标北纬27°53' 16.170〃、东经102° 33 ' 58.278〃，气压高度3062米，距离西昌青山机场跑道中心点39.3公里106.6度方位。吊桶触草后，沿6 9度的坡度压伏草木（图8）斜线前行5.6米后，吊桶底部撞击山体一块l.4米宽（仅指露出草丛部分）的山岩，岩石可见裂痕（图9).

撞击岩石后，吊桶底部沿3 5度的坡度由南向北拖地，形成一个宽l,2米、长16.8米的擦地痕迹（图10. 11)，山坡的土壤被掀翻，再形成－个长2 0米的草木被压倒的拖痕痕迹（未见土壤）。距离岩石I O米处发现死者，死者以南5米处为死者被撞击位置，吊桶配重环（图I 3）也在散落在此处（因当地彝族认为配重环为不祥之物，将其扔到山下，后找回）。发现死者的位置以东7米处为火灾过火后的林场，发现死者的位置西南0.9米处可见一蓝色的吊桶放水口裙带（图12)。

吊桶配重环编号BCY-9X01-003-02(X为看不清数字)，配重环直径8 0厘米，重量约为100公斤，有8个与吊桶相连接的挂钩，目前只剩下１个挂钩，不见的7个挂钩是撞击时损失的还是村民将其丢失的不能确定。

紧靠解放乡政府通往瓦伍村的山腰小路发现吊桶第二次开始掀翻土壤的痕迹（图14)，此处坡面高度2. I米、坡度5 7度，该坡面周围发现大面积过水痕迹。该碰撞点宽1,2米、向北长8米，向北2米处为两位重伤者被撞击的地点。吊桶最后再压倒林木形成I 2米长的压痕，最后所有痕迹消失。

吊桶挂地形成的整个拖痕痕迹全长62.2米，痕迹走向与真北夹角24.9度。62.2米长的痕迹见土壤部分共长24.8米，其余部分为吊桶压伏林地后形成的压痕。

据现场目击者反映证实，吊桶的水主要都洒在整个拖痕地带，目击者不少人全身都被淋湿。

5.3 米26型B-7802号机受损吊桶勘察情况

米26型B-7802号机吊桶（图15）简要构造情况：外层由kapron纤维组成软体外壳，里层为防水内壳。吊桶上部有一直径3米的大圈，下部有一直径0.8米小圈（配重环），小圈距离吊桶底部0.3米，吊桶底部距离飞机底部4 0米。吊桶自身长度4米，吊桶长度固定，不随装载量不同而变化。放水口每秒放水量1 000公斤。

在西昌青山机场现场检查发现吊桶下部及放水口多处出现裂口（图16、17)，吊桶上部直径3米的大圈发生变形（图18)，与吊桶相连接的配重环丢失（图19)。