2011年6月29日 设计缺陷+情景意识低下+操作不当

2011年6月29日，北大荒通用航空公司（以下简称北大荒通航）N5A/B-8622 号机执行二九一农场水稻农化作业飞行任务，因飞行员操作不当，导致飞机失速坠落在黑龙江省集贤县二九一农场二十五作业站一块玉米地中。机上人员无伤亡。

1 事实情况 

1.1 飞行经过

6月29日，北大荒通航N5A/B-8622号执行二九一农场第24、25作业站水稻农化作业飞行任务，该机为单人驾驶飞机。当日，该机于4:51 开飞, 10:24停止作业，共完成第24作业站13个架次作业飞行任务。15:30，机组开始恢复作业飞行，在继续完成第24作业站的剩余7个架次作业飞行任务后，飞行员操纵飞机返场。18:05，飞机完成地面加油加药工作，共加药700升，补充燃油140升（左右机翼各70升）后，正常滑跑、起飞，飞向第25作业站执行另外2个架次4个地块作业飞行任务。

完成第1架次第1个地块作业后，飞行员操纵飞机飞向第2个地块。飞机自北向南拉起飞机后，准备作360度程序转弯。飞机上升高度50米，速度170公里/小时，压右坡度30 度右转。在航向260度至140-150度下滑转弯过程中，飞行员发现飞机出现下沉，立即拉紧急抛药活门杆（实际是喷洒农药活门杆）、加满油门、变矩杆最前、反杆、蹬反舵。此时，飞机仍继续下沉，飞行员试图再拉杆改变飞机俯仰角度，无效，飞机以大坡度接地。在飞机接地过程中，可能由于左机翼先刮碰地面，受到田垄阻滞作用，飞机发生弹跳，机身随即向右侧滚转，在距离第一接地点约60米处二次接地并停止，最终接地点为黑龙江省集贤县二九一农场第25作业站一块玉米地中。（详见附件1）

1.2 人员伤亡情况

机上人员无伤亡。

1.3 航空器损坏情况  

飞机三片桨叶严重弯曲变形。发动机舱左前侧包皮撕裂，左后侧包皮隆起。前起落架折断，前起落架后撑杆脱落。左大翼中部隆起变形，外下部多处凹陷。左副翼脱落。左襟翼外侧铰链弯曲。右襟翼变形。右副翼脱落，右大翼严重变形，右起落架安装加强框凸起，蒙皮撕裂。空速管折断脱落。右侧座舱风挡玻璃碎裂。（详见附件2）

中航工业洪都集团专家意见：螺旋桨及前起落架损坏严重，需要换新件；左右机翼有一定程度的损坏变形，喷洒架、主起落架等有一定的损伤，经修复检查后可装机。座舱、仪表等附件基本完好，机身、尾翼基本无损伤，按相关技术文件检查合格后可装机。以上损伤修复费用预计为21.5万元。  

1.4 人员情况

1.4.1 飞行机组情况 

机长，男，中国籍，持有中国民航局颁发的商用驾驶员执照，执照编号xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx，签发日期2004年9月23日，执照在有效期内。总飞行经历时间1780小时，其中N5A机型飞行时间254.70小时。截至2011年6月29日，本年度N5A机型飞行时间24.38小时。该飞行员已于2011年3月11日通过民航东北地区管理局航卫处飞行员体格检查，体检合格证在有效期内。据调查，该飞行员当日飞行前后未受酒精、药物影响。2011年6月25日，该飞行员通过驾驶员年度熟练检查，满足并具备 CCAR-61规章要求的飞行资质。  

1.4.2 维修放行人员情况

维修放行人员，执照号xxxxxxxxxxxxxxxx，专业代号 ME-PA，机型签署和放行授权为：GA-200、N5A、M-18A、M-18B/BS，2011年3月20日完成复训，维修人员资质符合要求。

1.4.3 现场目击者情况

目击者，二九一农场第25作业站站长，其回忆：当日下午18:15左右，其在二九一农场第25作业站所属水稻田担任信号员，正在移动信号旗过程中，突然听到水稻田南面传来较大的飞机声音，抬头看到飞机扎到地上，随后迅速骑车赶到坠机现场，看到飞行员离开飞机，马上将情况报告给二九一农场场部和当地派出所。   

1.5 航空器情况

飞机注册号B-8622，机型N5A，出厂序号01-05，出厂日期1999年5月10日，总飞行时间1883小时，2009年6月经吉林航空维修有限责任公司第一次翻修，下次翻修时限1600小时，翻修后实际飞行时间360小时。飞机国籍登记证、适航证、电台执照均有效，2010年9月26日局方年检合格，适航证正常签署。

发动机型号IO-720-D1B，序号L-1652-54A，总使用时间2259小时，2004年翻修，下次翻修时限1500小时，该公司实际控制下次翻修时限1300小时，翻修后实际使用时间1145小时。

螺旋桨型号HC-C3YR-1RF，序号DY2556A，总使用时间1860小时，2009年翻修，下次翻修时限2000小时，翻修后实际使用时间375小时。

飞机按照检查大纲要求完成相关维修工作，最近一次定检，2011年4月1日完成飞机和发动机200小时定检工作，经检查维修记录，飞机无故障，29日航前检查正常，飞机适航状态良好。

事件发生后，飞行员反映飞行中飞机各系统无异常。

1.6 天气情况 

根据二九一农场气象站提供气象实况资料，2011年6月29日18：00，二九一农场地区天气晴朗，平均气温30.4℃，空气相对湿度56%，平均风速0.2米/秒，风向偏西，最大风速1.4米/秒，极大风速2.0米/秒，水平能见度2.0公里。   

1.7 飞行记录器

机上无任何可供译码设备。

1.8 现场勘察情况  

飞机坠落地点位于二九一农场第25作业站一块玉米地中，地理坐标为E131°28＇06″、N47°05＇40″。机头朝向300度。以飞机机头朝向为前，飞机坠落地点自主起落架量起左前侧约150米、右后侧22米处各有一防护林带，林带平均高度约为15-20米，长度约为300-500米；飞机坠落地点右前侧约400米为作业地块，左后侧约200米处为一条简易公路。飞机坠落地点有两处飞机主起落架接地痕迹，第一处：左侧痕迹长6米，右侧痕迹长8米，最深处为13厘米。第二处痕迹起始端距离第一处痕迹末端分别是：左侧2米，右侧3米，两处痕迹长度分别是5米和6米，最深处约为12厘米，飞机最终停止在第二处痕迹末端。从现场显示的痕迹可以判断，飞机以非正常着陆姿态接地，直至完全停止。飞机油门和桨距杆在最前位。农药喷洒手柄提起，农药抛放手柄在正常位，农药抛洒门处在关闭锁定状态。

1.9 载重平衡情况

调查组对B-8622号飞机的载重平衡情况进行了核实。飞机实际起飞全重2045公斤，包括机组人员1人、燃油120公斤、农药535公斤及飞机自重。该机最大起飞全重2450公斤，重心位置在主起落架上靠前部位,经确认符合N5A运行要求。

1.10 应急救援情况  

事发后，二九一农场场部领导和当地派出所立即赶赴现场。在事发现场，当地派出所迅速组织警力拉起警戒带，保护现场，疏散围观群众。二九一农场场部领导向黑龙江省农垦总局及所属红兴隆农垦分局报告事件情况，并全力做好飞机停放期间的安全保卫，妥善安置相关人员的食宿。黑龙江省农垦总局派出工作组在第一时间赶到现场，协助民航事故调查组积极开展工作。

1.11 公司手册中有关高温天气条件下运行的要求

在公司N5A机型飞行手册中没有高温天气条件下的运行要求，在《农林喷洒作业手册》（手册编号 BDHAM-0160）第7.3.3 C）5)“农林航空作业的喷施技术”、第7.4.5 b)5)“农业航空作业地面组织与保障”章节中，明确规定“最适宜的喷洒作业风速是3-4米/秒，无风的清晨、傍晚应停止作业。进行喷洒作业的地块风向尽量选择侧风喷洒。为了减少药液蒸发和飘移流失，在空气相对湿度60%以下，大气温度超过28℃（百叶箱温度），应停止作业。作业机组注意观察和注意天气气象变化情况，按规定的气象标准作业，超出标准应停止作业。”

2 原因分析 

（1）农化作业超低空拉升后标准转弯不规范。调查组在对该机长进行询问过程中，了解到该机长初始向右转弯的角度判断仅凭目视感觉，结果飞机初始向右转弯角度偏小，从而造成飞机在回转260度过程中位置偏右较多。

（2）超低空拉升后对地形考虑不充分，改平高度偏低。 按照《N5A机型飞行手册》的要求，超低空拉升后，改平高度应该在50—100米，但当时的地形情况是距离作业目标线附近处有一排高约20米左右的林带，该机长仍选择改平高度为50米，改平高度偏低，从而给后面的操纵动作增加了难度。

（3）转弯过程中油门位置控制不当，对速度监控不及时。据该机长描述，飞机到达50米改平后，向左做260度回转过程中，在飞机速度达到170公里/小时时，机长将油门收回（油门杆具体位置不清楚），造成飞机速度从此刻开始减小，但由于当时飞机高度低且位置偏右，而机长未及时监控到速度减小趋势，导致飞机进入失速状态。

（4）飞机在进入超低空前没有达到稳定状态。按照公司《飞行运行手册》中规定，农化作业超低空飞行转弯最大坡度为30度，但由于当时飞机位置偏右且受右侧林带的影响，机长以大于30度坡度进行修正，使飞机升力受到损失，平衡状态打破。

（5）飞机失速动作改出存在错误。按照该机长描述，转弯过程中发现飞机下沉后，拉动紧急抛药活门杆，然后加满油门、前推变矩杆、反杆反舵到底。但实际情况是机长并没有拉开紧急抛药活门杆，而是误将喷洒活门杆拉开，造成抛药未成功，并导致改平坡度偏晚。

（6）对当日天气情况准备不足。据当地气象部门提供的18：00 天气实况，当日温度较高，平均气温30.4℃，属于高温天气，该温度将使发动机功率降低。另外空中存在的偏西风对飞行轨迹也将产生影响，该机长对以上情况均没有充分考虑。

（7）机长农化作业拉升意识不强。机长在做260度回转过程中，在发现飞机位置明显偏右靠近航线右侧林带且高度较低，以30度坡度转弯能以对正目标作业线时，不应盲目继续增大坡度，而应该果断采取拉升动作。

（8）飞机坠地后机长应急处置动作错误。飞机一次接地后，在地面滑跑了近60米，在这个过程中，机长应急处置动作不当，未能立即采取收油门、关车动作，而是使油门始终保持最大推力位置，加剧了飞机发动机、机身、两翼和起落架等主要构件损毁程度。

3 结论 

由于该机最大起飞重量2.45吨，修复费用预计为21.5万元，未超过同型新飞机价格（约460万元）的60%（约384万元），且修复后能够达到适航标准，属于航空器一般损坏。依据《民用航空器事故征候》（MH/T 2001-2008）中第5.8，构成人为原因通用航空事故征候。

4 安全建议 

（1）建议北大荒通航考虑到农林喷洒作业飞行特殊性，有针对性地对飞行员进行相关机型性能及特情处置内容的强化培训，采取理论考试与实践检查相结合的方式，切实提高飞行人员飞行技能。

（2）建议北大荒通航加强飞行员规章意识，强化运行手册的学习与运用，教育飞行人员严格遵守规章标准。进一步加大培训、检查与奖惩力度，确保飞行前各项准备阶段工作落到实处。

（3）建议北大荒通航认真查找N5A机型是否存在农药喷洒手杆和农药抛放手杆设计位置不当，在紧急情况下，导致飞行员操作失误问题。如果此问题涉及到设计缺陷，应将情况及时报局方，便于局方采取相应措施。

附件1  B-8622号机飞行轨迹示意图

附件2 B-8622号机事发现场照片