2012年8月22日 跑道坡度造成的遮挡+指挥员和教员注意力分散

2012年8月22日，民航飞行学院绵阳分院十二大队进行飞行训练任务，在前机Cessna172R/B-9277号机尚未脱离跑道的情况下，后机Cessna172R/B-9267号机进入跑道并与前机发生追碰，造成两机受损，无人员伤亡。

1 事实情况

1.1 飞行经过

2012年8月22日，民航飞行学院绵阳分院十二大队组织飞行训练，Cessna172R/B-9277号机、Cessna172R/B-9267号机分别执行本场带飞训练任务。20时许，分院当天训练结束，各机陆续落地收场。

20:43:45（ADS-B记录的北京时间，下同），B-9277进32号跑道着陆（此时后机B-9267距B-9277约2000米），落地后塔台飞行指挥员提醒该机“襟翼收起来往前滑，帮一下，后面稍微有点近”。

20:44:40，B-9267进32号跑道着陆（此时距在跑道上滑行的前机B-9277约1100米），塔台飞行指挥员提醒该机“襟翼收起来往前滑”。随即塔台飞行指挥员对单飞的飞机B-9278技术指挥“绷住一点，收，边收边带住一点”、“好的，落地好，襟翼收起来往前滑”

20:44:58,B-9277位于E道口前约100米，地速22节，B-9267在C道口处，地速47节，两机相距约800米。此后前机地速持续减小，后机地速减小较慢，20:45:20至20:45:48期间，后机地速还略有增加，最大44节。

20:45:50，两机发生追碰，追碰点距14号跑道端头681.5米，距G道口中心线81.8米，过E道口中心线318.5米。两机追碰时B-9277号机地速10节，B-9267号机地速34节。两机停止后，B-9277号机航向25度，B-9267号机航向330度。追碰中两机无人员伤亡。后机教员在访谈时主动反映：在五边时观察到前机在滑跑，认为自己落地后前机应该已脱离跑道。落地后从后座拿飞行记录本准备填写，视线离开前方，2-3秒后抬头发现已经与前机较近，边刹车，边往左转弯（加力刹车同时抵左舵）。右机翼撞击前机垂尾，随后机头撞到前机左机翼后侧，声音很大。螺旋桨打弯，被动停车。后机学员在访谈时反映：着陆前没有确认前机脱离跑道。发生碰撞前，在距离前机约20米时，与教员几乎同时发现前机。立即踩刹车。此时教员操纵飞机向左避让。结合地面痕迹和飞机损伤情况分析，追碰中B-9267机螺旋桨打地，左翼尖擦地。随后，B-9267机组报告塔台飞行指挥员：“一号，我把77撞了”。

图1 ADS-B截图（前机为B-9277，后机为B-9267）

图2 碰撞现场示意图

1.2 航空器损坏情况

两架飞机碰撞后受损，未发生起火和爆炸。

1.2.1 B-9277号机（前机）损伤情况

B-9277号机垂直尾翼严重受损，有扭曲变形及材料丢失。左机翼严重受损，前缘、下部、副翼、襟翼均可见多处破裂及材料丢失。根据修复方案，B-9277号机修复费用103881美元，占飞机全新价的35.94%。

图3 B-9277号机垂尾受损图（后视）

图4 B-9277号机左翼受损图（后视）

图5 B-9277左翼受损图（前视）

1.2.2 B-9267号机（后机）损伤情况

B-9267号机螺旋桨弯曲变形，发动机受损。右机翼有2处明显损伤，一处长约50厘米,另一处长约90厘米，深约30厘米，蒙皮已破裂。左机翼接地后外侧向上弯曲变形。

根据修复方案，B-9267号机修复费用134500美元，占飞机全新价的46.53%。

图6 B-9267螺旋桨弯曲变形

                                                            图7 B-9267右翼受损图

图8 B-9267左机翼损伤图

1.3 处置情况

管理局收到信息报告后，立即成立调查组于当晚赶赴绵阳开展调查工作。23日4:07现场勘查结束，两架飞机被拖离跑道，清扫跑道后,机场7:30恢复开放,该起事件未影响航班的正常起降。

1.4 人员情况

1.4.1 B-9277机组

飞行教员，男，1987年8月14日出生。持有有效商用驾驶员执照、飞行教员执照，执照号码XXXXXXXXXXXXXX，飞行时间1221小时

飞行学员，男，1990年6月27日出生。私照，执照号码XXXXXXXXXXXXXX，飞行时间148小时。

1.4.2 B-9267机组

飞行教员，男，1981年12月5日出生。持有有效商用驾驶员执照、飞行教员执照，执照号码XXXXXXXXXXXXXX，飞行时间5296小时。

飞行学员，男，1991年11月15日出生。私照，执照号码XXXXXXXXXX，飞行时间117小时。

1.4.3 塔台飞行指挥员

飞行正指挥员，男，1971年4月23日出生。持有有效商用驾驶员执照、飞行教员执照，执照号码XXXXXXXXXXXXXX，飞行时间9980小时。2010年7月1日获得飞行学院签发的飞行指挥员资格证。

飞行副指挥员，男，1971年5月1日出生。持有有效商用驾驶员执照、飞行教员执照，执照号码XXXXXXXXXXXXXX，飞行时间9730小时。2010年7月1日获得飞行学院签发的飞行指挥员资格证。

以上人员体检均合格有效，值勤期和休息期符合要求。

1.5 航空器信息

1.5.1 航空器基本情况

Cessna172R/B-9277号机，生产序号：17281401,2007年9月19日投入运行，截止2012年8月21日共计飞行6333.1小时。飞机适航证、国籍登记证、电台执照均有效。

Cessna172R/B-9267号机，生产序号：17281375,2007年6月1日投入运行，截止2012年8月21日共计飞行7029.3小时。飞机适航证、国籍登记证、电台执照均有效。

1.5.2 飞机运行和维护情况

根据飞行学院绵阳分院暑假安排，B-9277号机和B-9267号机于8月10日开始进行开飞准备工作，8月11日开始飞行训练，截止8月21日，B-9277号机飞行38.8小时，B-9267号机飞行62.4小时。

期间，B-9277号机按工作单完成30天以下停放开飞准备工作、各型飞机重要系统普查工作、100小时定检工作，完成前减震支柱分解、检修、组装工作及每天航后的技术状态检查等维修工作。B-9267号机按工作单完成30天以下停放开飞准备工作、各型飞机重要系统普查工作、更换右主轮、100小时定检、左右磁电机更换、更换气动地平仪及每天航后的技术状态检查等维修工作。

所有维修工作符合该机型经批准维修方案的要求，维修记录完整、有效，无故障保留。

8月21日，B-9267号机完成技术状态检查，B-9277号机完成技术状态检查。维修人员均具备基础执照及机型签署。

1.6 飞行指挥情况

塔台飞行指挥员（设有正、副两名飞行指挥员）由学院飞行大队干部担任，飞行正指挥员每两小时由飞行指挥员轮流担任。飞行正指挥员主要的职责是负责全场运行秩序和训练飞行的技术指导，飞行副指挥员协助飞行正指挥员工作。塔台设有ADS-B终端显示设备共三台，主用两台（进近管制员一台，塔台指挥员一台），备份一台。通常情况下，塔台指挥员终端显示设备会调成2屏，其中一个分屏显示整个全场情况，另一个分屏调成只显示起落航线和滑行区域。进近管制员终端调成2屏，其中一个分屏显示整个全场情况，另一个分屏根据需要显示局部空域。

1.7 气象资料

绵阳机场8月22日20:00天气实况：静风，能见度7公里，无重要云，温度21度，露点19，修正海压1015百帕。

8月22日20:47分特殊情况实况：不定风，风速1m/s,能见度4700m,3000米云高，云量7个，温度21.2度。露点19.2度，相对湿度88%,修正海压1015.5百帕。

1.8 飞行记录器

飞行学院Cessna172R型飞机没有机载飞行数据记录设备，对事件原因判断主要依据现场勘察、飞机损伤痕迹比对、ADS-B记录数据回放、塔台指挥录音分析及相关当事人员访谈等情况的综合分析。

2 原因分析

（1）塔台飞行指挥员在B-9277号机（前机）尚未脱离跑道的情况下，向B-9267号机（后机）发布了着陆许可，精力分配不到位，过于集中于学生单飞的B-9278飞机，未能及时发现两机快速接近的趋势并指挥两机采取处置措施。

（2）B-9267号机（后机）教员在着陆后地面滑跑时，从其右后方取用飞机飞行记录本，未对学员的操作情况实时监控，未对飞机外部活动进行有效的观察；学员经验不足，对飞机滑跑速度控制不够，未能及时发现前机。

（3）飞行学院在训练飞行开飞、收场等关键阶段指挥程序不够明确细化，未能有效防范地面相撞风险，对夜航和特殊跑道安全风险控制不足。

（4）绵阳机场跑道有坡度，中间高两端低，中间高点519.2米，两端分别为512.2米，515.5米。Cessna172R座舱高度约为1.7米，机翼频闪灯高度约为1.8米，跑道坡度造成的遮挡、以及夜间跑道灯光等综合作用，使后机机组和塔台飞行指挥员不能有效观察前机。同时，前机B-9277脱离跑道速度较慢，后机B-9267机组为了给后边单飞的B-9278飞机留够空间而尽快脱离跑道，有意识地略补了油门，增大了滑行速度，造成后机在前机未脱离跑道时追上前机。

3 结论

根据两架受损飞机修复费用以及《民用航空器事故征候标准》（MH/T2001-2011）第2.8、5.1和5.27款的规定，此事件构成一起人为原因通用航空事故征候。

4 安全建议

（1）飞行学院应根据民航规章对训练模式和指挥方法进行系统评估和改进。

（2）飞行学院应进行风险分析，合理利用ADS-B系统,加强飞行教学重点环节的监控。

（3）飞行学院应在飞行教员和学员中养成统一的SOP和严谨的飞行作风。

（4）飞行学院安全信息报送及时，员工主动报告意识较强，学院要继续推进安全文化建设，激励一线人员巩固和提高安全诚信意识。