2016年3月18日 贫富油调节不善+未按SOP执行导致起飞滑跑时发动机停车

1 概述

2016年3月18日，某分院 C172/B-XXXX号机执行本场带飞训练任务，在起飞线前推油门准备起飞过程中发动机停车。

学院航空安全运行管理办公室、机务处、某分院对此次事件进行了调查。经民航局航安办认证，这是一起机组人为原因通用航空事故征候。

2 事实信息

2.1 事件经过

2016年3月18日，某分院飞行十二大队组织训练，C172/B-XXXX号机执行本场带飞训练任务。

12:06，该机加油后起动发动机。待发动机参数稳定后，延A道向32号跑道滑行。

12:18，该机滑行至换人点，换人后继续滑行。

12:18，塔台指挥该机进入跑道。

12:19，该机进入并对正跑道申请起飞，得到塔台许可后向前推油门准备起飞。

12:19，机组报告发动机突然停车。

2.2 现场勘查

分院安监部收到信息后，将该情况立即报学院航空安全运行管理办公室，并组织安监人员、机务人员到现场开展斟查工作。

12:25，现场斟查结束后，将 C172/B-XXXX 号机牵引至机库。机场32号跑道于12:30 恢复使用，该事件未对航班起降造成影响。

2.3 航空器情况

2.3.1 使用情况

2.3.2 适航与放行

2016年3月17日,完成B-XXXX号机技术状态检查。事发当日航前状态正常，正常放行。

2.4 人员情况

右座带飞教员（略），男，持有商用驾驶员执照附教员等级，执照编号：（略）。C172机型飞行时间1046.1小时。

左座飞行学生（略），男，持有学生驾驶员执照，执照编号：（略），C172机型飞行时间3小时。以上二人执照和体检合格证均在有效期内。飞行时间及休息期满足规章要求，自诉工作前没有饮用酒精及含酒精的饮料和服用药物。

2.5 气象情况

绵阳南郊机场12:00气象实况：能见度4000m，风向150°，风速2m/s，没有重要的云，温度18℃，修正海平面气压1014hPa。

2.6 数据

C172/B-XXXX号机没有装备飞行数据记录器（FDR）和驾驶舱语音记录器（CVR）。

对该机G1000飞行数据记忆卡（SD卡）12:19:09至12:19:26共计18组数据（每秒1组）进行了分析（见表1）。

表1

使用 EGView 软件以时间为横轴对数据的变化过程进行图形显示（见图1）。

图1

12:19:13至12:19:18，燃油流量从6.1逐渐减小到0.46；

12:19:19，燃油流量从0.46增加到1.76；

12:19:20，燃油流量再次下降，直至为0。在此过程中， 转速从1640.6上升至1728.9，随后开始下降，直到转速为0。

4个汽缸的EGT的变化过程，总体上也是先上升，再减小。在发动机推满油门的过程中，转速在1640之前，燃油 流量和转速的变化是同步的，而之后，出现燃油流量下降而转速上升，数据表明此阶段发动机处于贫油状态。

2.7 问询情况

对 C172/B-XXXX 号机机组进行了问询，机组自述在加油后滑出前，调节混合比至贫油位。在滑行过程中，观察到外界温度较之前几天高，再次对发动机进行了贫油调节。

进入并对正32号跑道前后，机组未执行起飞前检查单。

2.8 发动机检查验证

3月18日，15:00，在学院机务处指导下，某分院机务工程部对燃油系统进行了初步检查，未发现异常。

3月18日，17:00，由学院机务处将该机燃调送学院飞机修理厂进行检测，未发现异常。

3月19日上午，将该机燃调装回，进行正常试车，发动机各项参数在标准范围内。静态、动态模拟1200RPM 贫油状态前推油门至全功率，发动机转速可达到额定转速，当调至极贫时（燃油流量2.1GPH之下），发动机转速上升困难，并伴随发动机抖动、轻微放炮等不稳定工作现象，但未停车。

3月19日下午，将燃调和分配器拆下送修理厂进行分解检查。修理厂反馈燃调和分配器无异常。

3月26日，对发动机气门机构、滑油系统（主油滤）、磁电机及点火开关进行检查，未见异常；拆下机械燃油泵分解检查，未见异常。

3月26日，恢复发动机附件；安装原燃调和分配器；安装全新机械燃油泵，地面试车，发动机工作正常，各项参数符合标准（见附件）。

3 分析

3.1 训练程序

3.1.1 SOP

学院《C172R飞行员训练手册》（PTM）第4章“正常程序”，对机组如何进行混合比调整有具体要求。

在发动机起动后和试车两个阶段，机组须进行混合比调贫油-富油-重新调贫油程序（见图2、3）。

图2

图3

起飞前正常程序中要求进行混合比调全富油，密度高度3000英尺以上，需进行调贫油操作（见图4）。

图4

绵阳机场标高1703英尺，根据估算公式：

可以得到事发阶段密度高度为 2603 英尺，小于 3000 英尺， 起飞前应设置混合比全富油。

3.1.2 检查单

学院 Cessna 172R NAV III 正常检查单“起飞前检查单”中，有具体的混合比设置检查项目（见图5）。

图5

3.2 机组表现

通过机组问询和数据分析，C172/B-XXXX 号机带飞教员在滑行前进行了调贫油操作，滑行过程中根据个人对环境温度的主观感受又进行了一次调贫油操作，此表现不符合PTM正常程序要求。

C172/B-XXXX号机带飞教员不清楚发动机地面贫富油调节具体方法，在操作时机和方法上出现了错误。两次调贫油操作，造成了发动机的过贫油状态，加之起飞前没有执行检单，造成了起飞过程中的发动机停车事实。

4 结论

4.1 调查发现

C172/B-XXXX 号机机组在飞机准备起飞前，未按《C172R飞行员训练手册》（PTM）4.14“起飞前（等待点）”完成混合比设置操作；未执行“Cessna 172R NAV III”正常检查单--起飞前检查单”，导致起飞前推油门过程中，发动机过贫油停车，是造成此次不安全事件的直接原因。

4.2 事件性质

根据民用《民用航空事故征候 MH/T2001-2015》5.“通用航空事故征候”5.16“飞行中发动机停车（特殊训练科目除外）”，该起事件构成一起人为责任原因事故征候。

5 安全建议

（1）C172、SR20型飞机地面运行存在机组不按SOP错、漏、忘调贫富油的安全风险。各训练单位和飞行人员应吸取 此次事件教训，保持对该风险的警觉性，严格按照各机型PTM执行项目和检查单，防止此类问题再次发生。

（2）建议各飞行运行单位依照标准程序对新进飞行教师持续开展地面运行发动机混合比设置专项安全教育，明确密度高度的系统获取、计算（估算）方法，熟练掌握地面调整贫富油程序，杜绝不科学、经验式的地面混合比操作。

（3）建议各分院安监、训练部门利用技术手段，持续监控机组对检查单和 SOP 的执行情况，对于发现的问题，及时进行深入分析，严肃查处无后果违规。