2016年8月17日 黑龙江九州通用航空有限公司R66/B-70HA号直升机在训练过程中坠江事件（公司未完成手册规章规定的训练、机组违规操作）

2016年8月17日，黑龙江九州通用航空有限公司（以下简称九州通航）R66/B-70HA号直升机在黑龙江省齐齐哈尔市建华区浏园嫩江附近执行飞行训练时，因飞行员操作不当，导致直升机失控坠江起火，机体损伤严重，无人员伤亡。调查发现，由于飞行员在低高度低速度下做急转弯动作，导致直升机失去控制，最终坠落于江边水中并起火燃烧。

依据《民用航空器飞行事故等级》（GB14648-93）3.2.3条“最大起飞重量5.7t（含）以下的航空器严重损坏，或迫降在无法运出的地方。”该事件构成一起人为责任的通用航空一般飞行事故。

1 事实情况

1.1事件经过

2016年8月17日，黑龙江九州通航R66/B-70HA号直升机在黑龙江省齐齐哈尔市建华区浏园嫩江边执行飞行训练任务。右座为带飞学员刘伟主操作，左座为带飞教员谢岩松监视飞行，后座为随机机械师陈观雷。

14：05，机务进场准备直升机航前工作30分钟，直升机无故障记录。

14：35，机组启动发动机，地面运转10分钟，测试直升机各系统正常。

14：45，右座飞行员刘伟操作直升机正常起飞，开始实施目视飞行训练，事发前共完成飞行6个起落。

15：43，直升机在N47°21′51″、E123°54′38″处由西向东飞行，飞行速度30节，高度25米，发动机功率正常。发现前方有障碍物后，直升机采取向左转弯避让；由于速度小、高度低，直升机转弯后下降过快，左座教员立即接手操控，采取向后带杆爬升，上提总距行程约五分之四，但直升机疑似进入涡环状态，升力无法恢复，最终失控坠入江中后起火。机组三人安全撤离，正在附近水中游泳一人受轻微伤。

1.2飞行轨迹

坠机前飞行轨迹示意图

1.3航空器基本信息

1.3.1航空器概况

该机型号R66，序号0644，制造厂罗宾逊直升机公司。发动机型号250-C300/A1，序号RRE-200651。旋翼型号F016-2，序号1321、1400。发动机、旋翼与机体使用时间一致。

该机注册号B-70HA，国籍登记证编号NR6497，签发日期2016年1月19日。适航证编号AC7655，签发日期2016年3月29日。电台执照编号N-2016-525，签发日期2016年6月18日，有效期至2019年6月18日。

R66直升机基本数据：

机体总寿命2000小时/12年，首次翻修间隔2000小时/12年。发动机总寿命2000小时/12年，翻修间隔2000飞行小时/12年，旋翼总寿命2000小时/12年，翻修间隔2000飞行小时/12年。该机自2016年3月5日开始使用，截止2016年8月17日前总使用时间87.3小时，发动机时间87.3小时，总起落265架次，机体、发动机、旋翼均在首次翻修期内。

1.3.2近期维修工作

该机事发前无故障，完成所有AD/SB，时控件均在可监控标准范围内，无损伤记录，状态良好。

1.4天气情况

根据当地气象站提供的气象实况资料，2016年8月17日14时天气状况：风向260度，风速5米/秒，能见度大于10公里，气温28℃，露点16℃，修正海压1003百帕。

2 分析

2.1技术分析

（1）右座主操纵在转弯过程中速度控制不力，造成直升机飞行速度偏小，发现前方障碍物后，又盲目带杆并上提总距杆，动作粗猛，造成发动机转速下降，疑似进入涡环状态，造成直升机升力不足。该飞行员本身也存在仪表板循环检查慢问题。左座责任机长负责监视飞行，未能及时有效监控直升机速度和飞行姿态的不正常变化，接手操纵时机偏晚，导致直升机因距离水面过低难以改出涡环状态，最终造成坠机事故。

（2）九州通航管理团队以及飞行员对法规规章学习认识不深不透，特别是对CCAR-91部相关条款规定的航空器在人口稠密区上空运行的最低安全高度要求存在理解偏差，对于在人口稠密区上空进行非农林喷洒作业飞行限制了解有限，盲目安排实施可能对地面第三方造成意外伤害的风险科目是导致本次坠机事件的次要原因。

2.2失火分析

从现场勘查来看，直升机左主减速器区域烧毁严重，且该区域油路、电路错综复杂。最有可能导致失火的原因是直升机坠落时引发强烈撞击，致使燃油通气管路断裂，直升机倾斜导致燃油从燃油通气管断裂处泄露，此时主齿轮箱温度较高（104-132C°），从而形成了油气混合物。经排查造成失火的成因存在以下二个可能：一是主齿轮箱附近有一个观察灯及微动开关，用来检查主齿轮箱滑油以及液压油量照明，观察灯与微动开关由电瓶直接供电，当直升机落水后，电路短路，形成电火花，造成失火；二是主减速器齿轮箱附近有空调压缩机，当直升机落水后，造成电路短路，产生电火花，造成失火。

直升机左主减速器区域损伤情况

观察灯及微动开关电导线

2.3运行手册规定最低安全高度的规定

除直升机起飞、着陆或作业需要外，任何人不得在低于以下高度上运行：

（1）在任何地方应当保持一个合适的高度，在这个高度上，当直升机动力装置失效紧急着陆时，不会对地面人员或财产造成危害。

（2）在人口稠密区、集镇或居住区的上空或者任何露天公众集会上空，直升机的高度不得低于600米（2000英尺），水平半径范围内的最高障碍物以上300米（1000英尺）。

（3）在人口稠密区以外区域的上空，直升机不得低于离地高度150米（500英尺）。但是，在开阔水面或人口稀少区的上空不受上述限制。在这些情况下，直升机不得接近任何人员、船只、车辆或建筑物150米（500英尺）以内。

（4）在对地面人员或财产不造成危险的情况下，直升机可在低于上述（2）、（3）款数据的高度上运行。此外，直升机还应当遵守局方为直升机专门规定的航线或高度。

以上是手册中对于飞行训练的相关规定，此次飞行训练违反公司运行手册最低安全高度的规定。

2.4公司训练管理

九州通航飞行训练管理工作由于缺乏经验丰富的飞行教员和管理人员，自公司成立以来的一年多时间里，进步较慢，存在飞行准备阶段工作质量一般、飞行标准操作程序推进不实，飞行检查单使用不细致问题。

目前公司现有直升机飞行员中，农林喷洒作业飞行经历时间少、飞行经验不足。公司在加大载重飞行、超低空飞行等针对性训练力度方面，特别是在加强悬停越障起飞、超低空小半径程序转弯以及直升机特情处置等相关训练方面仍存在带飞质量不高的问题。

3 结论

此次坠机事故发生的主要原因是公司未按规章、手册执行相关的训练要求。驾驶员违反了在人口密集地区飞行、水面上空飞行管理规定和限制以及公司手册关于最低安全高度的管理规定。由于飞行员在低高度低速度下做急转弯动作，导致直升机失去控制，最终坠落于江边水中并起火燃烧。

依据《民用航空器飞行事故等级》（GB14648-93）3.2.3条“最大起飞重量5.7t（含）以下的航空器严重损坏，或迫降在无法运出的地方”，该事件构成一起人为责任原因的通用航空一般飞行事故。