川航CSC8952可控撞地事故征候（未按规定路线复飞+对雷雨天气准备不足+情况复杂工作负荷大+CRM不当导致危险接近后避让导致可控撞地风险）

四川航空CSC8952飞行机组在复飞及绕飞雷雨的过程中，为避免与春秋航空CQH8993可能发生的航空器空中危险接近，低于安全高度，触发了机载地形警告（GPWS）“PULL UP”语音告警，发生可控撞地风险。根据民用航空器事故征候（MH/T2001-2011）4.22，构成运输航空一般事故征候。

1 事件原因

春秋航空CQH8993与四川航空CSC8952空中小于规定间隔不安全事件直接原因：四川航空CSC8952的飞行机组在复飞过程中，为防止危险天气可能带来的危害，在未获得空管单位许可的前提下自行偏离指定航向绕飞雷雨是导致两机在空中小于规定间隔的直接原因。

2 空中小于规定间隔不安全事件促成因素

（1）事发时，空军白市驿机场活动，江北机场进、离场的飞机禁止偏西，导致航空器调配空域受限；

（2）事发时，影响江北机场的雷雨云团发展变化迅速；

（3）机组获取雷雨信息较晚，对机场出现的雷雨天气准备不足；

（4）受雷雨天气、空域限制、三架飞机短时间同时复飞等因素共同影响，飞行员和管制员工作负荷大；

（5）在当时复杂且快速变化的天气条件和管制环境下，管制“跟进复飞”的指挥预案较为单一、主观、缺乏弹性，安全裕度小；

（6）管制员应急处置经验不足，当管制预案的执行条件发生变化时，缺乏适当的应对技巧；

（7）事发时间紧迫，面临情况复杂，致使管制员和飞行员未能将各自面临的运行环境风险进行有效沟通；

（8）发生冲突的航空器分别处于塔台和进近两个管制单位的指挥下，管制部门间协同配合不便，带来较大安全风险。

四川航空CSC8952发生可控撞地风险事件的直接原因

四川航空CSC8952飞行机组在复飞及绕飞雷雨的过程中，为避免与春秋航空CQH8993可能发生的航空器空中危险接近，违反标准操作程序，根据TCAS TA信息下降高度实施避让，低于安全高度，是发生可控撞地风险事件的直接原因。

3 可控撞地风险事件促成因素

（1）四川航空CSC8952机组理论知识及飞行技能不足；主要包括：TCAS 工作原理及告警处置程序，气象雷达使用，“ALPHAFLOOR” 工作原理，对情景意识和注意力分配的掌控能力，重要飞行参数控制等；

（2）四川航空CSC8952机组对事发当时运行环境中的各种安全风险把握和评估不当，先是过度关注“危险天气”对“空中冲突”风险估计不足；而后过度关注“空中冲突”，失去“地形意识”；最后对“空速迅速减小”过激反应，再次失去“地形意识”；

（3）机组资源管理（CRM）不当；

（4）飞行员工作负荷高；

（5）管制员对飞行机组的提醒未引起机组的警觉，空管自动化系统MSAW警告功能在事件中未充分发挥CFIT风险阻隔的作用；

（6）环境因素及其他：雷雨天气；夜间运行机组地形意识下降。

4 已采取的安全措施

7月27日，民航重庆重庆监管局根据调查情况发布了“关注繁忙机场运行受雷雨天气及空域限制共同影响导致的空中相撞和可控撞地安全风险”的《航空安全通告》(渝监局发〔2012〕146 号）对运行江北机场的航空公司和相关管制单位提出了14条安全提示。

8月15日，民航重庆监管局与民航重庆空管分局召开了专题会议，就事件前期调查中发现的安全风险进行了交流。

5 安全建议

四川航空公司：

（1）对当事机组进行针对性补充训练；（训练内容应当至少包括：TCAS 工作原理及告警处置程序；气象雷达使用；“ALPHAFLOOR”工作原理。）

（2）针对此事件，开展机组处置及操作方面的研究和培训。

（3）研究评估机组气象雷达的使用技能，开展针对性培训，提高危险天气判别能力。

（4）教育机组充分考虑当前空域环境下管制指挥可能受到的限制条件，根据气象雷达避让危险天气应尽早提前告知管制部门偏航预案。

（5）加强机组空中交通秩序及规则的教育和培训。

（6）开展机组在特殊情况下为保证航空安全，拒绝执行管制指令的处置原则、处置程序、通信用语、事后报告等方面的26见附件教育和培训。

（7）加强机组资源管理培训，提高机组协调配合能力。

（8）开展飞行机组沟通技巧方面的研究和培训。

重庆空管分局：

（1）开展“空域限制和复杂气象条件共同影响”的空管指挥风险评估；根据评估优化复杂气象条件下的管制程序。

（2）加强管制预案制定方面的研究和培训，提高管制员特殊情况处置能力。

（3）针对“空域限制和复杂气象条件共同影响导致进近和塔台管制区多架飞机同时复飞”，开展管制员指挥技能和沟通协调工作的专项训练。

（4）制定工作预案时应给一线管制员一定的灵活处置余地；训练管制员树立正确的理念以及做出最佳判断的能力，以应对工作程序、协议和预案所不能涵盖的所有局面。

（5）协调军方有关部门，共同开展合理、灵活利用空域方面的研究。

（6）协调军方有关部门，共同开展针对突发特殊情况（包括并不限于突发恶劣气象条件影响等情况）应急使用军方空域可能性的研究。

（7）加强管制员对空管自动化系统MSAW告警处置程序的培训。

四川航空公司和重庆空管分局：

建议两单位管制、飞行人员、签派人员就此事件开展空地交流研讨。

民航局空管局：

开展管制二次雷达信号交联气象雷达信息的研究工作。