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第一部分 运输航空
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第二部分:通用航空
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第三部分:飞行宝典
1.2.130 注意力分散+没有严格遵循执行检查单程序导致未获着陆许可着陆(ASRS编号393080)

注意力分散+没有严格遵循执行检查单程序导致未获着陆许可着陆ASRS编号393080)

 一架McDonnellDouglas Super 80型飞机向得克萨斯的休斯顿机场进近。进近管制非常繁忙,飞机直到离机场只有几海里的距离才得到从10000英尺下降的指令。最后进近管制允许其下降到4000英尺,看到跑道后报告。

 机组发现跑道后呼叫进近管制并得到允许目视进近的口令。驾驶员在ASRS报告中说:我们完成检查单时有些晚。另外机组使用的是航空公司新近发布的检查单,其中省略了机组确认得到允许进近允许着陆的项目。由于非常繁忙以及进行着陆前检查单过于匆忙,机组在没有得到塔台允许着陆的情况下将飞机落地。

着陆后地面管制询问是否真正得到着陆许可,机组回答“是的”,但没有非常肯定。滑到停机门后机组给管制员打电话询问情况,塔台回答事实上飞机已得到落地的“绿灯”。“没有出现冲突。”驾驶员报告说。

1 准备

这是一个公司修订检查单和标准操作程序而驾驶员没有训练到自动使用新程序的案例。此外,因某些原因,公司感到检查单不必包括一些确认的项目——当然是两个关键的项目(进近和着陆)。机组过去依据检查单进行提醒,但现在没有了。对新程序进行训练以及其他一些可代替确认允许着陆的方法方可避免发生危险交通冲突的情况。

2 空中

细节说明机组正确地使用了检查单。错误的是检查单的制定者省略了机组需要确认的项目,因而造成这次事故征候。

3 飞行后分析

驾驶员将这个事故征候称为:“驾驶舱中与被快速下降等分散注意力类似的情况。”“如果像过去的检查单一样最后检查‘允许着陆’项目,这个情况就不会发生。现在使用新检查单时,我在寻找其他一些代替过去检查单省略项目的方法。”

4 汲取的教训

程序的变化需要从实践到“自然”的过程。如果你遇到改变所飞的机型或改变飞行方式,特别要注意提前复习检查单和程序以保证不会遗漏项目。逐步熟悉新程序适应新方法,防止忘记关键飞行项目。

当然,如果是FAR 91部的营运人,你不想接受新程序的话,就不必改变检查单和程序。但是记住,一旦改变标准的做事方法,在彻底成为自然之前,一定会有更多的风险。