睡眠缺失、疲劳、饥饿、设备故障、注意力锥形集中以及不良配合导致空间失定向

1 事件叙述

这是漫长的一天。机长查德•埃文斯和副驾驶比尔•怀特发现公务飞行并不总是用“挺不住”就可以形容的。到目前为止，他们已经工作了13个小时。两位驾驶员都已饥肠辘辘，他们已经有7个小时没吃东西了。对于比尔来说事情更加严重。因为他前一天晚上睡觉不佳。他觉得最多睡了4小时。所有这些使得比尔头痛欲裂。这是一次由小石城（Little Rock）飞往奥兰多( Orlando）再飞回小石城的飞行，因为老板要处理当地的业务。现在他们驾驶着C560涡轮喷气式飞机马上就要到家了。飞机正在下降到阿肯色州小石城的亚当斯机场（Adams Field, LIT) 。这时，他们遇到了IMC、微结冰、雨和中度风切变。除此之外，那天的天气还不错！当查德用自动驾驶仪操纵飞机转向LIT航向时，飞机改平后姿态指示器仍显示飞机有坡度。经过反复检查，查德发现无线电磁罗盘指示器（RMI，指示航向信息）偏离航向55°。他迅速切换到2号指示器并修正航道。RMI的问题导致自动驾驶仪和飞行指引仪断开。查德重新接通自动驾驶仪时发现高度选择和自动驾驶仪还有问题，恢复自动驾驶十分困难。驾驶员使用雷达引导继续飞行执行进近，并获准下降到2300英尺。他们抬头一看突然发现飞机的高度是2300英尺MSL。查德停止下降，爬升到2300英尺MSL。几乎就在同时，ATC通知飞机发生了高度偏离。查德和比尔非常感谢管制员在驾驶舱中的飞行指引仪出现问题时能够给予这样的协助。(ASRS 424362)

2 复杂化的问题

    这个事例与我们刚才研究的普拉茨堡的事例在很多方面都很相似。发生问题的主要原因是方向陀螺仪的进动。但是，这一组机组人员更加幸运，因为他们有备用系统。同样机组人员也遇到了一系列的难题。首先，他们的身体已经处于能量不足的状态。在没有备份机组的情况下，飞行13个小时对于机组人员来说是一项艰巨的任务（公务飞行很少会有备份机组）。机组非常疲劳，而疲劳会降低机组的判断力。再加上副驾驶在前一天晚上只睡了4个小时，这使机组人员的身体条件变得更差。偶尔会出现这种情况，我们无法人睡。这可能是由很多原因造成的：消化不良，与配偶吵架，精神压力，孩子生病或者其他一些情况。这种情况确实可能发生。如果真的发生这种情况，就应该告诉另一位驾驶员你的身体状况可能会不太好。

    除了休息和疲劳的问题，驾驶员那天也没有遵守很好的饮食习惯。当时已经是半夜，而他们从中午开始就没吃东西。他们可能想留着胃口回家好好吃一顿。但是这使他们的身体疲惫并且精力不容易集中。作为驾驶员，我们必须抵制这种推迟用餐的愿望。不要想“过一会儿再吃”。如果没有别的食品，就在包里放一些健康零食，例如花生、葡萄干、青豆甚至奶油梳打饼于。这些东西可以提供保持健康状态所需的能量。

    驾驶员的身体和精神状态使得他们当时非常脆弱。请记住，通常机组的监视能力很差。我们在监视机器工作时做得尤其不好，正如我们在第六章中看到的那样。机器工作时，我们会失去注意力并且精神不集中。在此事例中，比尔不必监视机器，他在监督查德，但做得不好。查德正在操纵飞行，这样比尔的任务是作为查德的备份。一个好的实践经验是：一个人操纵飞机时，另一个人关注其他事情。而比尔作为查德的备份对飞行并没有起到很好的监督作用。

3 航向错乱

    正如墨菲法则表述的那样，查德和比尔遇到了坏天气，然后设备又出现了问题。天气非常恶劣：IMC、颠簸、微结冰和雨。与普拉茨堡的机组人员不同，这两位驾驶员的飞机上有多个航向显示读数，当两个系统的读数不同时，最好去将读数与液晶罗盘互相校对，查德的想法很好，他认为系统已经发生故障，因为飞机改平后姿态指小器仍保持一个坡度，他的互相校对做得很好，矛盾的航向信息和不变的姿态指示器读数十分令人迷惑。身体感应系统，即“本体感受”会使人产生一种感觉；中耳的半规管会使人产生另一种感觉；耳骨或许又给人一种感觉。所以关键是要迅速用全部仪表系统（VVI、高度表等）评估并验证哪个航向系统是准确的，然后开始使用准确的系统，并停用存在故障的系统。

    查德获得准确的航向方位后，立即将注意力转到自动驾驶仪和高度选择功能。而重新接通自动驾驶仪是一项艰苦而耗时的工作。请记住第六章所说的：如果自动设备妨碍飞机的驾驶，则应断开自动设备。如果查德和比尔关掉自动驾驶仪手动驾驶飞机降落并且相互进行很好的监督，那么他们可能会做得更好。

4 回到注意力过于集中

前面所有的因素造成的结果就是我们非常熟悉的注意力过于集中，这将导致状态意识的丧失。这在CFIT和CFT T事件中是一个重复不断的主题。两位驾驶员的注意力转到了航向系统和自动驾驶仪。飞行反而变成了次要的问题。我们再一次看到了差错链的形成，一连串小的问题差点引起一场灾难。幸运的是，这两位驾驶员在AT C发现高度偏差的同时自己也发现了这个问题。防止事故的关键在于打破差错链。好的机组资源管理是解决注意力过于集中的好办法。这个事例中应该由一位驾驶员驾驶飞机，同时另一位驾驶员解决航向系统和自动驾驶仪的问题。这是一个非常简单的方法，但在驾驶员疲劳并且饥饿的时候却很难做到。