时差效应、睡眠缺失、疲劳以及管制员不合理的指挥导致机组下错高度

1 机长陈诉

“我们从日本东京成田国际机场出发飞往安克雷奇。整个飞行都是在夜间，5小时5 0分。管制员要求飞机在下降时保持速度，以便与后面的飞机保持间距。当时副驾驶在操纵这架宽体喷气机。在1 0000英尺之下，管制员引导飞机离开了径直飞向机场的航道，以便与前面的飞机保持间距。飞机得到许可下降到2000英尺，并且下降过程中我们能够看到前面的飞机，但是在下面的低空区域中有雾。管制员指引飞机飞向航向道。在4000英尺处，我报出：‘还有2000英尺。’在3000英尺处，我报出：‘还有1000英尺。’随后飞机获得进近许可。我对副驾驶说：‘现在可以下降到1600英尺。’这是安克雷奇6 R跑道的初始进近高度。随后副驾驶和我开始集中精力注意前面的飞机，这时我看了一下高度表，飞机已经处于1400英尺并且还在下降。我说：‘注意高度，高度太低了。’当时飞机处于机场以西12英里。副驾驶修正飞机回到1 600英尺，但是在发现高度下降问题前，飞机大约下降到1 250英尺。进近管制通知机组检查高度，这时副驾驶已经在修正高度。随后飞机正常完成进近和着陆。当时的跑道视程（RVR）是2400英尺，风力较弱，风向不定。由于注意力不集中以及整夜飞行产生的人为差错导致了这一错误。” (ASRS 420456)

2 时间的压缩

    时差导致机组非常疲劳。这一机组执行的是一个非常艰难的航线：从西向东。在这种情况下，人的生理节奏和生物钟都将加快。一项研究招募了一些志愿者，他们在山洞中生活了数月。研究发现，人的身体最适合每天有25 -26小时。从东向西的旅行会导致时间的延长，因此人的身体更容易适应这种情况；而从西向东的旅行刚好相反，这会导致时间的压缩。

3 诱发的差错

ATC的指挥诱发了机组的差错。机组成员除了疲惫的身体外还有许多因素需要应付。为与后面的飞机保持间距，ATC要求机组快速下降，这使得机组加快了节奏。而后ATC又给出一些非常规的方向指引，以便与前面的飞机保持合适的间距。这种先加快而后放慢的节奏打破了机组的习惯。我曾听一位非常有经验的驾驶员说过，习惯可能在危机关头救你一命，也可能致你于死地。这时机组并没有处于危机关头，但正在逐渐走进危机。

    疲劳、快速下降以及奇怪的指挥导致机组遗漏了进近中重要的方面。随后机组的注意力又集中在前面的飞机和低空的云雾上。幸运的是，机长体现出良好的CRM技术，对副驾驶操纵飞机的高度进行了交叉检查。疲劳经常导致的一些后果是：注意力不集中、分心以及注意力过于集中，也可能导致其他一些后果。