没有严格遵循执行检查单程序导致忘记获得放行许可（ASRS编号411830)

航空公司机组经常通过飞机通讯寻址和报告系统( ACARS）在驾驶舱收到放行许可。一个B727机组准备从佛罗里达的迈阿密起飞，发现ACARS的打印系统出现故障，这是维修上的“保留项目”。现在面对的是偏离标准操作程序，通过无线电与空中交通管制联系取得放行许可而不是通过“正常”程序。与此同时机组也被地面干扰，如被飞机配餐和其他一些满客喷气机的种种具体事务干扰。机组忘记申请放行许可。

起飞时迈阿密塔台为飞机分配了应答机编码，刚刚与离场管制联系，机组就发现没有取得放行许可。离场管制通过无线电为其发布了放行许可，飞机顺利飞到目的地。

1 准备

通常对出现的差错会有一些提示。本案例中第一个提示就是ACARS故障。这本身就提醒机组特别注意会出现与ATC放行相关的间题。这本身就提醒机组特别注意会出现与ATC放行相关的问题。第二个提示，实际上是一系列提示，是报告中机组提到的一些致使注意力不集中的事情。第三，迈阿密塔台分配的应答机编码应该为机长和机组“敲响警钟”。正常情况下，应答机编码应作为仪表放行许可的一部分。因此，机组只收到应答机编码意味着没有放行许可或没有按照分配的放行许可飞行。

2 空中

在空中机组（此时没有取得航路或飞到目的地的高度）收到放行许可。迈阿密塔台看到没有放行许可的飞机起飞，没有询问就分配给应答机编码应该对此承担相应的责任。在空中，通过无线电方式取得放行许可，使得飞行按计划进行。

3 飞行后分析

报告此次案例的驾驶员没有做任何自我批评，也没有提出对习惯和程序的改进建议以避免类似的事故征候。驾驶员提到由于注意力不集中造成遗漏启动前检查单的项目。所有航空公司飞行的机组或通用航空的飞机驾驶员应从中得到警示，特别是在标准操作程序变化时。

4 汲取的教训

注意不正常情况——其本身就是警告信号。本案例中机组在马上起飞时才收到应答机编码，这在管制机场本身就不正常。通常在滑行前就会从放行或地面管制得到应答机编码。这种不正常的情况本身就是提示信息。

在任何时间都要注意改变了标准操作程序的因素。上述案例提到机组通过其他途径得到放行许可。如果发现任何与正常情况不同的事情，记住“不同意味着未完成或不正确”，不要着急，慢慢完成你的检查单。