检查单项目繁琐导致注意资源不足够造成地面相撞事故(ASRS编号393615)

一架Saab 340飞机在波士顿络干国际机场短五边准备着陆时突然出现液压系统故障。由于飞机已在着陆构型且不能很快“光洁形态”复飞，机组完成应急检查单的“记忆项目”，将飞机着陆。

脱离跑道后，在副驾驶与地面管制通话的同时，机长进行液压系统失效的“非正常程序”，机长此时还与公司机务通话解决排除故障。检查单程序被“请示地面管制将飞机退出滑行道”所干扰，机组则集中精力将飞机滑到停机门。

在停机门关车时，Saab 340 的停留刹车突然出现故障，飞机“跳过轮挡”与公司维修车辆相撞。飞机左螺旋桨损坏。

1 准备

机组发现了液压系统故障并明智地快速决断：由于不能重新构型复飞而着陆。飞机在安全着陆开始排除故障时，机组由于注意力被分散而没有在液压控制完全失效前排除故障，造成飞机损坏。

2 空中

机组快速发现故障，完成非正常程序检查单的记忆项目将飞机安全着陆。

3 飞行后分析

架驶员在向ASRS的报告中说：“比飞机液压系统故障的检查单页数过多且复杂，包括许多‘如果’、‘和/或’的复杂条件。这造成使用检查单排除故障的许多误解。”

4 汲取的教训

当考虑飞机检查单特别是自己制定的非正常检查单时，应认识到如果检查单过于具体，在实际使用中就容易造成误解。简洁是关键，标准操作程序和检查单都应简洁。