检查单程序执行不标准+注意力分散导致起飞前飞机未加油（ASRS编号385425)

一架喷气机的机长和副驾驶在起飞前一小时完成了飞机外部检查。他们注意到加油单“挂在机翼加油口上”，这是表示起飞前已预定加油的标准程序。机长在驾驶舱坐了一会儿，然后多次出来检查天气，拿公司飞行放行单，并去了洗手间。其中一次他“注意到一辆油车停在右机翼边上”，他“估计正在给飞机加油”。后来他才发现是“等着给另一架飞机加油”。

回到驾驶舱，副驾驶呼叫空中交通管制（ATC）请求仪表离场放行批准，并得到回答“稍候”。然后机组开始做启动前检查单。

这时空中交通管制回答说“航管系统中”没有他们的飞行计划。机长离开驾驶舱去运行中心，打电话要签派员重新填写飞行计划。当机长回到飞机上，地面告诉他们可以启动右发。机组做用于发动机启动的省略程序——“框内检查单项目”。机长在他的ASRS报告中说他“没有意识到未完成启动前检查单”，其中包括燃油量检查。

“直到飞机滑行前所有程序都正常，”机长写道，“当得到滑行许可后，我开始滑离机坪。突然发现（机上）油量是1600磅，而不是飞行需要的2600磅。”机长要副驾驶呼叫地面管制请求滑回到登机门，然后机长告诉运行中心说飞机需要加油。

回到登机门后，机长“跑到运行中心，打电话给公司签派员，告诉他们发生了什么事情”，在取得修订的放行许可并加油后，飞机正常地飞到目的地。

在评论这次事件时，机长写道：“造成（他）疏忽的原因是在做启动前检查单时被打断，而没有马上完成（启动前）检查单”被空中交通管制打断后，“在回到飞机时，最后没有进行绕飞机的外部检查”，检查本可以让他发现加油单还在机翼上边。

1 准备

这是启动前检查单被打断的又一案例，描述的是遗漏关键的燃油状态检查。正如机长在ASRS报告中所述，适当的坚持检查单程序可以避免出现严重的燃油紧急状况。只有机组在发动机启动前和滑行前进行很好的检查才能保证不会出现飞机低燃油量离场的危险情况。

适当的机组检查单训练和程序，以及在绕飞机检查时发现未完成加油（如必须由机组或加油人员取掉警告旗）可以使这类事故征候大大减少。除非你严格遵守检查单程序，在启动发动机和滑行前确认燃油状况，其他别无捷径。

2 空中

这个案例由于机组使用完整的程序判断飞机状况，滑回了登机门，因此避免了飞机低燃油升空。

3 飞行后分析

报告此次事故征候的机长提出几个建议：为避免类似事件，最好坚持检查单程序，不要“想像（我们）已经完成了实际上没有完成的检查单程序。”在处理分心的事情前马上完成检查单，或是在飞机推出前做最后的绕飞机外部检查，这样在滑行前可以发现问题。

4 汲取的教训

机长报告说在一发启动前后，他几次出入飞机，在发现飞机低油量滑回登机门后，他“跑”到运行中心打了几个电话。如果你几次出入飞机或感到时间压力而“跑”进“跑”出飞机，你特别要注意认真完成检查单。这是因为这些压力或任务很容易造成你忘记任务、遗漏检查单步骤或没有完成全部检查单。由于检查单主要是帮助你发现遗漏的项目，当匆忙和分散精力时，你必须对“遗漏项目”十分警觉。特别是在你需要“跑”向飞机时。