检查单程序执行不标准+注意力分散导致起飞前飞机未加油（ASRS编号370145)

一架英宇航BA31型双发涡轮螺旋桨飞机的机组人员准时到达机场并做飞行前检查和简令，收到标准气象信息和放行飞机的许可。在放行许可中包括了起飞前需要加油的指令。

机组在做完飞行前检查后坐进驾驶舱。请求离场许可，这时副驾驶注意到在登机门附近地面支援车的加油喷嘴正在往地面喷油。副驾驶用放行频率报告了管制，由于管制告诉他必须等待离场放行，他和机长就开始做启动前检查单直到起飞油量确认那一项。由于飞机此时还没有加油，机组做检查就停在起飞油量确认这一项，并通知旅客可以登机。

当旅客正在登机时，机组看到消防车先开到他们的登机门，然后向正在喷油的加油车开去。由于被这个紧急情况干扰（事后驾驶员报告）而“忘记了检查单”，机组启动发动机，在得到仪表放行许可后滑向跑道，起飞。

“当收起起落架时，”事后机组写道，“我看了一眼油量表，发现还没有加油，也不够飞到目的地的油量。我忘记了启动前检查单的最后一项，就是检查油量。”而机组恰恰忘掉了这一项。飞机安全地返回到起飞的机场，加油后安全地飞到目的地机场。

机组在批评自己的表现时写道“由于被加油车喷油和消防车干扰、分散了精力，且飞行前一夜睡眠不足，我们忘记了完成启动前检查单。通常如果中断检查单，我会从头开始再做一遍，可是这次我却忘记了。我无话可说，是咎由自取。”驾驶员认识到如果程序出错情况就更糟糕。他在给ASRS报告中写道：“我们也许会忘记放襟翼，那将无法安全起飞。”

“准备检查单是有它的道理的，”报告的最后写道，“检查单不能被忘记。”

1 准备

机组如何更好地准备并避免这种紧急情况？关键在于有时被称作“检查单的纪律”——一个必须严格遵守的程序，以确保检查单的任何项目都不会被忘记。总之，制定检查单的原因就是保证我们不会忘记飞行的关键项目。机组可以采取一些措施以提醒自己检查单还未完成，如把检查单放在油门杆的前面，或不要关闭客舱与驾驶舱之间的舱门。

机组知道在登机前飞机需要加油。它本身就应让机组加倍注意完成检查单的项目。当出现了一些不正常的情况时，如加油车喷油和消防车救援，这些应自动地提醒机组有必要加强警觉。

2 空中

当飞行机组发现错误后处置正确。机组注意到油量表并发现了问题，获得返场许可后回到起飞机场，着陆，加油。驾驶员注意到飞机的不正常情况不能在空中解决，就应马上让飞机返回地面。

3 飞行后分析

ASRS具体描述了机组遗忘在起飞前完成如此关键项目后驾驶员的惊愕和自责。“这很容易发生。”驾驶员写道，而且遗漏的项目可能对飞行安全马上产生威胁。

当然这个飞行机组得到了一个有价值的教训，同时我们该感谢他们通过ASRS系统写了如此详细的报告。希望我们航空公司的驾驶员和所有驾驶员认识到精力分散会很容易威胁到飞行安全，而检查单程序可以把我们从精力转移的危险中挽救出来。

4 汲取的教训

如果是一架单人操纵的轻型飞机出现类似事件会造成什么结果？尽管尽责的轻型飞机驾驶员在起飞前都要进行燃油量检查，但有些轻型飞机，如果油箱中油不多，很难用肉眼观察到燃油。计划在油箱不加满的情况下进行飞行的驾驶员必须确认加油程序的完成。飞机加油时必须在场，加油后检查你的加油付款收据，再次确认所加的油量，特别要注意在起飞前检查你的驾驶舱油量表。

精力分散是极其可能的，特别是在有强烈的视觉提示，如闪光灯和应急车辆的情况下。记住在机坪上你的工作不是观察外部情况，而是保证做好飞行前准备。将外面发生的可能使你分心的事作为你更加认真做好检查单的警示，更加注意可能会遗漏的关键项目。

本案例关键的教训是出现燃油紧急的情况。如果出现或只是瞬间出现分散你精力的情况，应该从头开始你的检查单，并保证所有项目的完成。你不需要重做已经确认完成的动作，但重新完成检查单会消除你所有疑虑。