机长错误理解规章+疲劳+经验不足导致进近时险撞楼

1概述

事件描述：由副驾驶提交，ASRS ACN 437330

一个大航空公司的飞行机组正在危地马拉城（MGGT）19号跑道进行甚高频全向信标（VOR）进近，这是一个四周地形复杂的机场。当时是深夜，云底高低不平且在下雨。我（副驾驶）是第一次飞这个机场，机长已飞过多次了。按照我们公司的程序，当时机长操纵飞机进行进近。我们脱离高度开始分阶段下降，情况正常，但当我们靠近机场时，情况发生了变化。我们迅速达到公布的最低下降高度（MDA）5440英尺，并向外寻找机场。这架B757飞机在整个进场中由机长人工操纵。

我们计算出测距仪距离1.6的目视下降点（VDP），注意到19号跑道上有精密进近坡度指示灯，可帮助我们确定目视下滑坡度是否正确。大约2.6DME时，我们看见机场，并且按照精密进近坡度指示灯的指示，飞机低于下滑道。由于机长担心在云底高低不平的情况下失去（看不见）跑道，他开始采用500英尺/分的下降率，以保持始终看得见跑道。我立即反对并坚持等待精密进近坡度指示灯指示处于正确的下滑坡度。我们短暂地减小了下降率，尽管机长说他满足公司规定的下降到计算的目视下降点之下的必要条件。

我们在进近轨迹上非常靠近了建筑物的顶部和一个巨大的塔楼。在获得了正确的精密进近坡度指示灯指示后，我们安全着陆了。我们公司的运行规范明确规定在这种情况下不允许提前下降。

导致差点发生事故的原因有：①机长错误理解FAR 121.651和规范；②夜间条件和疲劳；③天气/能见度差④地形高/有挑战的非精密进近；⑤在国外运行时的压力和语言障碍；⑥对这个机场的经验相对不足。

显然，临时改平飞可能在这个夜晚带来了不同的后果，它只有在机长允许反馈并为异议提供合理渠道的情况下才会发生。如同难吃的药片一样，机长不会喜欢它，但他还是将它咽下，并且可能正是难吃的药救了他。

2 良好反馈的表征

在上面的案例分析中，反馈（以黑体字表示）包含3个重要因素，即及时、具体和有帮助。虽然我们不知道副驾驶所用的准确语言表达，但我们能肯定他“立即反对”，并通过“坚持等待精密进近坡度灯指示处于正确的下滑坡度”提供具体和建设性的意见。一些航空人员凭直觉知道这种类型的有效交流，但很可能该副驾驶接受过相关的正式训练。当你夜间在外国山区机场下降时，这不是学习的时间而是应用你的知识的时刻。航空的这种方式是有趣的；它总在测试你是否做好准备。国家运输安全委员会调查组已发现了太多需要吸取的教训，但幸运的是这次例外。

如果我不给出早先提到的法国将军阿登皮克（Ardant D’Picq）将军的完整形象，也许我就不是一个称职的历史学家。虽然他确信协同工作，但他可能高估了自己的能力，即使他身旁有一支精良的部队，当指挥在炮弹攻击下退缩的法国士兵时，他大胆地大歩走出战壕，以向他的绿色部队表明，一个真正的将军在敌火面前多么勇敢——但是，很快他被德国的炮弹打成了碎片。

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