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第一部分 运输航空
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第二部分:通用航空
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第三部分:飞行宝典
1.2.109 机长不接受意见+不按照标准飞行程序导致危险飞行(ASRS编号403862)

机长不接受意见+不按照标准飞行程序导致危险飞行(ASRS编号403862)

1 事件经过

一架航空公司的大型喷气飞机计划从新泽西的纽沃克 ( Newark)飞到密歇根的底特律机场。副驾驶在抬前轮速度时报告抬轮速度,机长按“正常”抬轮率拉起飞机。飞机“继续拉升”,但机尾在离地前撞击跑道。

建立爬升后,副驾驶拿出公司的非正常检查单向机长报告检查单程序:客舱释压返场落地。但机长决定继续飞到目的地。副驾驶“强烈要求返场但遭到机长拒绝”。飞机继续飞到底特律。

飞机落地乘客下飞机后,机长和副驾驶检查机尾,飞机机尾损坏。但机长想不报告机务维护和公司飞行部“继续飞行”。副驾驶不顾机长反对报告了机务。

机务在检查了飞机后认为继续飞行不安全。建议他“找到机长并强迫他报告”事故征候。在暂时找不到机长的情况下,副驾驶个人向“航空公司飞行部总经理”报告并按公司的程序对飞机进行修理。

2 准备

航空公司花了大量的时间训练并检查驾驶员遵守标准操作程序的能力。像航空公司的大型复杂喷气飞机,驾驶员在非正常的情况下需要指导手册。航空公司和飞机制造商也试图预想在出现任何不正常情况下帮助机组提高决断能力,事实上是让飞机设计者和航空公司管理者参与“决断”,使机组在面临压力时使用他们的现有经验。

    尽管检查单和标准操作程序不能预见所有可能出现的问题,但是机组有公司的程序处理起飞时机尾擦地的问题。其实很简单:释放客舱压力,返回起飞机场进行修理。很明显,副驾驶对检查单和公司程序经过良好训练,根据检查单“强烈要求机长”遵守正确的程序。反之,机长(也许害怕受到处罚)拒绝了副驾驶,违反公司的程序继续飞到目的地。这个决断完全错误也不安全,最后将旅客和机组置于危险中,也丢掉了机长的饭碗。

更好地评价公司的压力(如对机尾擦地可能的纪律处罚),并考核驾驶员在压力下的决断能力可能能避免这种对标准操作程序的偏离。

3 空中

副驾驶没有能说服他的机长返回纽沃克机场,驾驶舱的气氛一定很紧张。副驾驶“除接管飞机外几乎尽了全力也未能”说服机长返场。

4 飞行后分析

    机长本人也填写了与副驾驶有些不同的ASRS报告。“在纽沃克起飞抬机轮时,我感到飞机坐在跑道上。”他和副驾驶“判断飞机没有受损”,所以继续飞向目的地。在底特律机场两人发现机尾上的“磨损”。机长继续说:“是我的失误,没有把问题写在记录本上,却由机务填在本上。”机长总结说:“我们不知道原因,今后我会返回起飞机场进行检查。”

航空公司飞行运行总经理对事故进行了调查并绝对相信副驾驶的报告,认为副驾驶“没有错”且“除接管飞机外几乎尽了全力说服机长继续飞行不安全”。机长“判断严重失误”,“拒绝副驾驶的意见,违反了公司的标准操作程序并忽视非正常检查单项目”。航空公司对机长的最后结论为:“通常他是一个非常安全、尽责的驾驶员,能遵守公司的标准操作程序和较好的机组资源管理(CRM)。”但在此案例中“副驾驶尽其所有的CRM努力也没有使机长返回机场着陆检查。”

5 汲取的教训

你操纵的飞机也有用于不正常或“非正常”情况的检查单。《联邦航空条例》、《航空信息手册(AIM)》、《飞机操作手册》以及你的经验与训练都会在飞行中出现不正常情况时给你指导和帮助。要经常复习这些材料,尽可能多练习这些程序,一旦空中出现不正常情况,除非证实这些程序错误,应该按照检查单和标准操作程序(是在非压力情况下编制的)的建议和经验去做。