机长“置身事外”＋副驾驶“隐瞒意图”＋机组ＣＲＭ混乱＋不良的交流导致提早接地最终冲出跑道

许多CRM问题都源于机长。如果机长具有出色的领导能力，则CRM通常会比较完善。如果机长的领导能力有限，则CRM问题就容易对飞行产生不良影响。询问适当的问题是有效领导能力的一个方面。下面的事件清楚地反映出了这一点〔摘自《不祥的天空》( Unfriendly Skies) 〕。

1 事件经过

飞机正飞往密歇根州的萨吉诺（Saginaw )。机长4 2岁，但他大部分时间是在美国南方飞行，这是第一次飞萨吉诺。他一直在为这个航空公司工作。他所在的航空公司刚刚合并了一家小航空公司，这在目前是很普遍的现象。当天机长与机组成员见面时才发现，其他机组成员都来自于新合并的小航空公司。飞行机械员年纪很轻并很热情。副驾驶年纪稍大一些，实际上副驾驶年纪刚好与机长相同。

飞机从迈阿密出发，当天的第一个航段是由机长操纵飞机。按照惯例，通常由副驾驶飞第二个航段。实际上机长在B727上并不是轻车熟路，他在这一机型上的大多数经验都带有训练的性质。所以机长问副驾驶飞B727有多长时间了。副驾驶回答：“有8年了。”机长松了一口气。他又间副驾驶以前是否飞过萨吉诺。副驾驶有些得意地回答：“从加人公司起，一直在飞萨吉诺。”

萨吉诺机场当时正在进行改建。最长的跑道由6800英尺缩短至5500英尺。第二条跑道（I 8号跑道）长度为5000 0英尺。B727着陆距离平均为7000英尺。对于B727机型而言，将着陆距离缩短到大约5000英尺是比较紧张的（尽管仍处于飞机的限制之内）。由于距离较短，机组必须严格按照手册中的短距着陆程序操纵，才能使飞机在有效的跑道内停下来，这时机组的经验和自信是非常关键的。当天，风的情况是180°25节，这是显著的顶风并预示应该使用短跑道（18号跑道）。因为2 5节的顶风可以显著降低地速，并可以缓解短距离着陆的问题。

机长询问副驾驶计划如何进行着陆。由于机长对飞行的安全最终负责，他必须确保副驾驶有一个完善的计划。副驾驶计划进行40°襟翼进近。这可以将进近速度减少至大约120节，以便进一步缩短着陆距离。40°襟翼可以降低下滑角度（襟翼越大，下滑角越低）。在南部地区标准的着陆襟翼设置是30°，但需要的进近速度较大（因为机翼产生的升力较小），也就需要较长的着陆距离。机长对着陆计划很满意，并且非常高兴能与这么有经验的副驾驶一同飞行。

飞机距离接地还有大约100秒的时间。机长安逸地坐在座位上，旁边还放着一包花生和一听可乐—这将是一次顺利的旅程。机长从前窗向外望去，可以看见机头上方的一方天空，这是他已经见过千百次的景象。看着载满乘客的硕大飞行器将机头缓缓对准远方一小块陆地，这是一种令人振奋的景象，无论你见过多少次。尽管令人振奋，但你已经非常熟悉这种景象和这种声音。发动机的声音、仪表的指示以及外面的景象在头脑中都已经变得根深蒂固。但这一次似乎和往常有所不同。

机长开始考虑采用小下滑角着陆（由于襟翼从30°变为40°），为什么地景看起来有些异常。机长开始感觉到不安，惟一使他欣慰的是身边的副驾驶很有经验。他拿了一粒花生放进嘴里，这时他忽然有一种不祥的感觉，似乎飞机要出事，但转念一想这不可能。

远处的树林开始不断变大，但飞机似乎无法飞越这些树林飞过树林之后，机场的进近灯又似乎变得遥不可及。机长这种不确定的感觉（就是所谓的紧张因素）逐步加强，但想到一切尽在副驾驶的控制之下而副驾驶又非常有经验，机长便没有提出异议。

最后，机长终于忍不住大叫一声夺过驾驶盘使劲拉杆并将油门加到最大。飞机在跑道之前数百英尺处接地了。机长大喊要求加到最大推力，而避开进近灯惟一的方法似乎就是“跳过去”。油门杆推到了最前面。飞机剧烈地颠簸着，后舱传来餐车碰撞的声音。飞机的速度从122节加到了143节，随后飞机冲上了停机坪。事后调查表明，飞机最后冲出跑道尽头大约3 0英寸（不是印刷错误）。

随后机长将油门收到慢车并放出来减速板和反推。而后，机长以全部的力量猛踩刹车。飞机呼啸着冲进跑道，有时颠簸，有时滑行。头顶行李舱的物品开始散落，衣柜中的外衣摊了一地，氧气面罩在乘客面前不断摇晃。飞机继续前进，跑道的尽头越来越近。忽然一切静下来，飞机终于停住了，机头越过了跑道边界。机长竭力操纵飞机掉头并滑向停机门。“感谢您乘坐本公司的航班。”乘客离开飞机后，驾驶舱内一片沉寂。

沉寂持续了两三分钟，随后机长建议飞行机械员去喝一杯咖啡。飞行机械员知趣地同意并迅速地离开了。随后的谈话进行得坦率、直接、激烈并且差不多是单向的。机长对副驾驶进行为严厉的质询。在简短的询问当中，机长得知了原因所在，副驾驶并没有对机长说任何不实之词，但是他误导了机长。副驾驶确实在B727上飞了8年并且多次进入过萨吉诺——但那时他是作为飞行机械员。这是他作为副驾驶的第三次飞行，并且在上从没有做过40°襟翼着陆。

2 陷阱

机长继续指出，如果这次航班坠毁（差一点就成为事实），事故调查部门毫无疑问会将这一事故归结为驾驶员差错。驾驶员差错通常仅仅是因为我们陷人了一个可以避免的陷阱之中。从这一事件中，我们可以得出不少教训。这位机长给我们清楚地列举了这些教训。

 在执行任务时，副驾驶、飞行机械员与机长第一次合作的情况并不特别少见，尤其是在大型航空公司当中，机组成员有时彼此并不熟悉。但上述情况中有一个特别的地方，就是这两名机组成员对于公司来说是新雇员，来自于另一家小的航空公司，或许专业水平稍弱。他们对公司的飞机、程序和规定可能会有些生疏。他们可能会急于证实自已对新公司的价值。像许多接受新工作的人一样，他们并不愿意显露其薄弱之处。

3 隐瞒意图

有些人将这种问题称为“隐瞒意图”。隐瞒意图可能会导致为满足机上某一名特定人员的需要而使机组作出片面的决策。一个典型的例子是“回家情结”，一名机组成员非常盼望返回基地，因而鼓动其他机组成员在不应该继续飞行的情况下坚持实施进近。这名萨吉诺的副驾驶似乎希望以整个机组的代价来隐瞒自已的弱点。在上述事件中，副驾驶的隐瞒意图——希望能被认为是一个有经验和合格的雇员——但是恰恰相反，他事后会显得非常可笑。隐瞒意图暴露后往往会导致丧失颜面。

4 可乐和花生综合症

副驾驶没有告诉机长任何不实之词，但是他隐瞒了一些机长（以及第二副驾驶）非常希望了解的信息。如果机长得知副驾驶实际的经验状况，他会更为谨慎地商讨短距离着陆的技术，这就有可能协助机组避免这一灾难性的进近。并且机长更有可能避免所谓的“可乐和花生综合症”，也就是由于身旁有一位经验丰富并且能够完全控制局面的机组成员，所以自己可以坐在那里心不在焉并自得其乐。

“可乐和花生综合症”是先前讨论过的“置身事外”的一种体现。“可乐和花生综合症”与第四章讨论过的“乘客综合症”有密切的关系。“乘客综合症”与“可乐和花生综合症”的不同之处在于前者是指非权威一方完全依赖于权威一方（就是想，“我只是跟着机长飞，无论出现什么情况，机长总能解决。”），而“可乐和花生综合症”是指权威一方出于一种盲目趟，任而过分依赖其下属群，即我们不能事无巨细地控制其他机员所组成员，所以必须有一定程度的信任，相信其他机组成员能够完成其本职工作。但是，我们相互之间应该进行一种良性的交叉检查如前所述，机长有责任询问必要的问题，以证实其他机组成员的实际状态。而其他机组成员有责任主动说出机长确定其状态所需的信息。“乘客综合症”与“可乐和花生综合症”都属于“置身事外”的一种类型。

5 询问合适的问题

同时，这位机长也有一定的责任，正如他自己所述，“我意识到这确实非常愚蠢。只根据片面的表述而如此信任一个不认识的人，这是非常可笑的。”机长并没有表现出良好的领导能力。一个优秀的领导者能够对情况进行准确的评估。机长向副驾驶问了一些合适的问题，但是问得还不够。他所提问题的数量和类型不足以准确确定副驾驶的实际情况，如果这么提问，“说一说在X公司的飞行经历”，“说一说进入我们公司后你完成了些任务”或者“你接受过哪些训练并有什么经历”这些问题将使机长获得有关副驾驶飞行能力的更为全面的信息。如果对副驶的状态有准确的评估；机长可能会在这次糟糕的进近过程中早实施干预。或许在进近过程中就会对副驾驶提出质疑。但处“可乐和花生综合症”时，这就是不可能的。

机长没有详细询问副驾驶的另一个原因是他们的年龄相同都是42岁。人的自然趋势是将同年龄的人（或者年龄接近人）按照同样的身份对待。如果机长明显比副驾驶年长并且副驾驶明显比第二副驾驶年长，则飞行机组成员的身份意识通常会得更加自然。但实际情况并不总是如此。很多航空公司会雇佣退休的空军驾驶员作为飞行机械员而接受比较年轻的机长和副驾驶的指挥。应该注意到，如果一名机组成员明显比另一名机组成员年长，则前者询问后者有关飞行能力的问题就会比较容易。这是人的自然天性，也是自然权力差异的部分。如果年龄和权力差异不平衡，则可能会对机组的权威体系造成一定冲击(但这并不是必然的）询问合适的问题并且不要做任何假定是所有机长应记住的座右铭。

6 陌生的目的地

这名机长对于目的地机场并不熟悉．这一事件刚好发生在吉米·卡特总统颁布对航空公司放松管制条例之后．在放松管制之前驾驶员在日常的运行中通常飞同一航线。放松管制改变了一切，航路和目的地的选择都变成了竞争性的，并且航空公司都尽可能运行更多的航线。因此，驾驶员会经常飞陌生的机场。在当今的环境下，这当然并不是一个很大的问题，但也确实造成过问题。机长和副驾驶可能都是首次飞某一机场。如今，机场都配备有先进的设施，驾驶舱也装备了更好的设备能够实时显示机场信息。互联网也可以为我们提供有关目的地机场的所有信息。即使有了这些便利之处，但正如一句俗语所说：什么也比不上到过那里。机长没有到过该机场的事实使得其更容易进入“可乐和花生症”，因为副驾驶到过该机场，这一点在机长眼里是极其宝贵。

对上述事件作最后的总结，克莱·福斯（Clay Foushee）和他的同事（1986年）曾进行一次研究，他们对共同飞过几天的机组（执行任务之后）以及执行任务之前并不认识的机组（首次执行任务）的模拟机表现进行了比较。“结果发现，不出意料，多次执行任务之后的机组比首次执行任务的机组更加疲劳，但在机组表现方面却大不一样。一般而言，根据专家在与飞行安全相关的多个方面的观察，多次执行任务之后机组的表现要明显好于首次执行任务的机组。对机组交流方面的分析表明，多次执行任务之后机组的交流显然更加全面。根据以前的研究说明，全面的交流是机组良好表现的一个体现。进一步分析表明造成这种结果的主要原因是，机组在一起飞行了一些航段后，通常就会具有更多的运行经验，这种新近运行经验有助于机组之间的协调，这又可以有效地抵消机组在完成任务或接近完成任务时的疲劳。”这项研究充分证明，机组在第一天执行任务时尽管他们休息得很好，但更容易出现协调不善的情况。

这并不是一个偶然情况。统计说明，在机组合作的第一天事故率较高，而机组之间的陌生感以及由此产生的对彼此能力缺乏了解可能是导致这种现象的一个因素。另外研究表明，在团队建立的初期，团队成员之间的谈话更多情况会建立在礼貌和志趣相同的基础上，而很少会陷入争执。因此更容易出现“机长说了算”的想法，而不太可能出现对另一名机组成员提出质疑的情况。上述我们讨论的各个方面在另一个典型的缺乏有效机组资源管理的事件中均有体现，这一事件发生在明尼苏达州的希宾(Hibbing，HIB)。