分心因素、质量低劣的任务分工以及缺乏交叉检查和检查单程序导致客舱压力设置错误

当一架B737飞机从丹佛起飞飞往旧金山时，机场被雷雨覆盖。机长是“操纵飞机的驾驶员”，副驾驶负责通讯和其他一些事务。当飞机爬升时，副驾驶接到公司无线电频道的询问并进行答复。

在穿越大约20000英尺高度时，客舱增压警告铃响了起来。副驾驶在使警告铃静音后，发现客舱压力为10000英尺并继续上升。按照《联邦航空条例》121部规定，客舱压力不得高于10000英尺。

    机组在处理故障前应戴上氧气面罩，他们也这样做了。此时机组集中解决氧气系统的问题。机长主要操纵飞机并向航路交通管制中心请求下降高度，副驾驶处理增压系统故障。

    下降到14000英尺时，仪表板提醒机组客舱的氧气面罩自动放下。客舱的压力为14000英尺，此时B737飞机的客舱没有增压。机长收到允许返回丹佛的指令。在转向丹佛机场时，机长发现副驾驶按照标准爬升检查单程序收上襟翼时，没有打开客舱增压开关。由于客舱氧气面罩已放下，机组决定返回起飞机场。这架B737飞机返回地面后，需要重新将客舱氧气面罩收好，因此换了另外一架飞机完成此航班。

1 准备

机组看来是按照当前航空公司标准程序分配任务，机长负责飞行，副驾驶处理出现的故障。爬升中，机场附近的雷雨需要副驾驶观察雷达，同时公司频道的通讯打断了他的正常程序。副驾驶遗漏了一个关键的检查项目，按照“操纵飞机和非操纵飞机”的驾驶员程序，机长没有进行交叉检查和发现遗漏的项目，造成返场的巨大经济损失和恶劣的影响。更好的任务分工和交叉检查及检查单可以避免经济损失和发生令人难堪的错误。

2 空中

    机组没有使用检查单及时找出故障原因，以致不得不中断此次飞行。“我们集中于检查增压面板”，副驾驶在ASRS报告中说。机组首先只是发现客舱增压故障的现象，没有找出故障原因——发动机引气系统控制开关的位置不正确。

    一旦出现不得不返回丹佛机场的情况，机组马上采取正确措施返回机场，没有发生进一步的事故。

3 飞行后分析

    本案例有许多促成因素。首先是疲劳，这是一次夜航，是机组一天飞行的最后一个航段。副驾驶住在密歇根州，他从底特律飞到公司的丹佛基地执行航班任务，“由于疲劳，在最后一段飞行已经表现不佳”。他在自我批评中说他应该提前一天到丹佛，而不是当天早上飞行前才到。而且机组上段飞行后在丹佛机场有三个小时的过站时间。开始阶段的多种因素混合组成特定的情节。“由于我进行许多无线电通讯加之可能因为疲劳，”副驾驶说，“我忘记完成检查单，换句话说，是糟糕的无线电和检查单程序造成的。”

    副驾驶还提到夜间飞行的客观因素，如头顶控制面板灯光很暗，躲避雷雨和“占用时间”等客观原因。

    机长也填写了ASRS报告。他的描述与副驾驶的自我批评不谋而合，并补充道：“公司政策规定所有在丹佛机场的起飞都应关掉发动机。在高于地面高度(AGL)10000英尺，我要求做爬升检查单。可是这时塔台要我们转换频率与离场管制联系，我们不得不停止做检查单去与离场管制联系。当与离场管制联系好后，我们已经在10000英尺高度。这时又应与公司进行正常联系。”并向公司报告离场时间。在返回丹佛机场时，机长“发现没有完成爬升检查单，因为打开发动机是爬升检查单的一项”。

4 汲取的教训

检查单的设计目的就是为防止忘记某些在繁忙和疲劳时可能忘记的项目。但是只有使用它才会发挥其作用。特别是当你的注意力被多种因素干扰，记住使用你的检查单。如果你面对非正常情况，如B737增压故障，不要只依靠你的记忆力排除故障。大部分非正常情况都有印制的检查单。首先控制好飞机，将故障控制住，然后拿出检查单找出相应内容，排除故障。