CRM混乱＋注意力分配不当＋准备不充分导致两机危险接近（ASRS编号443613)

一架航空公司喷气飞机在费城机场做雷达引导仪表进近，当时的天气在目视飞行规则（VFR）的边缘，有雾和碎云。空中交通管制（ATC）指挥飞机从6000 英尺下降到3000 英尺，航向300°，切入费城机场27号右跑道着陆信标台。

递交ASRS报告的副驾驶说“由于我们接近机场”，开始减速，然后“精力集中于飞行管理计算机的不同页面，以确定距着陆航向信标台水平距离”。他“吃惊地发现我们已经在着陆航向，但航向却是300°。我快速根据着陆航向信标（水平状态指示器）核实信息并开始左转切入”。

那么此时另一位驾驶员在干什么呢？“机长正忙于与空中交通管制通话并做着陆前检查单，直到我们飞过着陆航向也没有‘喊话’。”

    “由于飞机的速度，”副驾驶继续说，“以及转弯过晚，我们飞过着陆航向信标台而转向西南，不一会儿，出现了空中交通预警与防撞系统（TCAS II）的警告。”“警告系统先是提醒  ‘减小垂直速度’，紧接着‘不要爬升’，我看到垂直速度表上的红色警告灯亮了。”在装有TCAS II的飞机上，系统可以探测到附近的其他飞机并提供高度和航向的指引来避开其他飞机。TCAS II主要通过高度指引避免飞机相撞。

    “当空中交通管制看到两架飞机在危险接近，便指挥另一架飞机（好像是航空公司的B737飞机）转弯。我继续减速、转弯、下降。在大约平均海平面3500英尺，我看到跑道。空中交通管制指挥我们目视进近，没有做其他的机动动作。

1 准备

两名驾驶员似乎完全集中精力于各自的工作，被具体的飞行工作吸引，没有人注意整个飞行状态。在机场附近进行更好的飞行职责分工和配合，以及在关键飞行阶段如仪表进近切入着陆航向道时做更好的交叉检查能够避免类似的危险接近。

2 空中

“我不能集中精力在TCAS II上。”驾驶员写道，同时，机长“低头”忙于他的检查单和陆空通话，没有监视副驾驶的飞机操纵。机组应该优化操纵动作。作为“操纵飞机的驾驶员”，副驾驶首先必须判读电子仪表显示信息，并缓慢操纵动作以使“不操纵飞机的驾驶员”有时间监视飞行轨迹。两名驾驶员操纵飞机与积极地管理飞行之间有很大区别。

3 飞行后分析

    副驾驶不知道与另外一架飞机“在水平和垂直面上都如此地接近”。他认为在航空公司运行的大机场的飞行节奏是造成事故征候的因素之一：“当ATC允许我们进近时飞机的高度过高，速度过大。如果ATC在允许进近时告诉我们当前的位置（如位于着陆航向信标台以南1.5海里），我们会注意马上切入着陆航向，这样会给我们很大的帮助。”报告事故征候的驾驶员没有对工作分工、“不操纵飞机的驾驶员”的职责、或当他不能判读仪表、或他完全作为“操纵飞机的驾驶员”如何进行机组交流等作出进一步的评论。只有自动化的TCAS II系统避免了这次涉及上百人生命的空中相撞事故。

4 汲取的教训

    在仪表气象或边缘的条件下，以及在交通繁忙的机场和空域内飞行，准备不充分的驾驶员可能会出现麻烦，两位操纵顶尖喷气飞机的职业驾驶员也是如此。本事故征候就是极好的例证。

牢记你的飞行步骤。从巡航转为下降过程中，要先做好着陆前检查单。在1000英尺改平飞时或切入仪表进近航道时，不要“低头”做检查单步骤。如果中断检查单，要做好标记或当情况允许时从头开始检查单以确认你的动作。