1970年9月8日 侥幸机长与放弃型副驾驶决策失误导致飞机坠毁

1 事件经过

1970年9月8日，环球航空公司的DC-8-63F（调机航班号863）在纽约肯尼迪机场起飞中坠毁。国家运输安全委员会发现事故原因是：

……右升降舵前缘和安定面后部右水平梁腹板检查口盖之间卡住的尖角、沥青覆盖的物体引起俯仰控制失效……机组对非常不正常的紧急情况明显缺乏响应再者机长对起飞的监控不够，错过了中断起飞的机会。

升降舵几乎卡在最大向上偏转位。机组在开始起飞滑跑时对此不知道，因为飞机经审定在驾驶舱中没有设计一个控制指示器（难以置信）。但是，当飞机在速度80节抬前轮时，机组有充足的时间识别俯仰操纵问题。速度91节时，尾撬开始拖挂地面，在舱音记录器上可听见。副驾驶正在操纵飞机，计划的Vr（抬轮速度）为124节。尾撬在跑道上划出痕迹，从距起飞端1550英尺处开始延续了1250英尺。飞机从距起飞端2800英尺处离开跑道（干跑道，可用长度14000英尺）。在过早的不成熟抬轮后12秒和尾撬拖挂道面后11秒，记录在舱音记录器上的是机长的话“起飞吧”。2.5秒后，副驾驶回答：“无法控制了，罗（“罗”是机长的名字）。”1秒后，抖杆声音开始出现。

他们是在昼间起飞的，逆风且天气晴好。显然，机长决定继续起飞而不是中断起飞是错误的决策。此外，当明显失去附仰控制时，如果副驾驶否决机长的命令并自己开始中断起飞，飞机也不会坠毁，11名机组成员也不会丧生。

1971年6月7日，阿勒格尼航空公司的涡桨康维尔340/440飞机（航班号485）坠毁在“高度约29英尺（海拔高）的三个海滩别墅上部……”当时，飞机正在浓雾条件下朝特威新港口机场作甚高频全向信标（VOR非精密）进近。最低下降高度为380英尺。

2 事故原因

国家运输安全委员会确定可能的事故原因是：

……是机长在恶劣天气条件下故意下降到规定的最低下降高以下，没有足够的前视能见度或者机组无法看到跑道。机长不理副驾驶提醒已经达到最低下降高度，并继续让飞机以正常下降率和空速下降。委员会不能确定是什么促使机长无视规定的运行程序……

毫无疑问，飞机是故意下降到最低下降高度以下的。飞行记录器显示阿勒格尼航空公司的485航班已在格罗顿特兰博尔机场（特威新港口站的前一航路经停站）作了3次甚高频全向信标进近，当时报告的天气远远低于要求的起始进近条件，格罗顿进近的最低下降高度为610英尺，但飞行记录器显示在前两次进近中，飞机开始复飞前下降到175英尺。在第3次进近中，飞机下降到125英尺，但仍无法着陆。机长作第4次进近，试着“能见地面进近”，最后降落在特兰博尔机场。

在该事故的“人为因素”方面的讨论中，国家运输安全委员会提到阿勒格尼航空公司与副驾驶责任相关的程序，还提到幸存的副驾驶的证词：

“这些程序进一步指出：‘所有机组成员必须认识到，机长是飞机的全权指挥，他的命令必须遵守，即使他的命令可能偏离书面的指令……’”

“副驾驶沃克在回答直接提问‘进近中通过最低下降高度后他何时会考虑接管（操纵）飞机’时，他回答，‘我是这样想的……，最好由一个人完全操纵飞机，比两个人争着操纵更好……我的意思是，只有机长失能时，我才会操纵飞机，因为这是惟一我能从机长手中接管飞机的情况。’”[下面我继续引用国家运输安全委员会的结论]

“在公众听证会和与副驾驶的面谈中获得了大量的证词。这些证词大多数涉及这样一个基本问题：‘为何在达到极低的危险高度时，副驾驶没有采取更积极的措施或者接管飞机的操纵？’”

“可能机长是喜欢绝对指挥权力的独裁主义者。相反，副驾驶表现出安静、顺从，从不对上级或他的权力提出疑问。”

“这些个性结合机长和副驾驶之间表现出的和睦关系，会导致副驾驶在任何情况下不会对机长的判断提出异议。”

“安全委员会完全意识到副驾驶在这种情况下进退两难的困境，并认识到在阿勒格尼航空公司485航班当时的情况下对机长的指挥极提出置疑的严重后果的可能性。”

“安全委员会担心，运行控制权委派给了机长，而没有设立附加系统以便从航空承运人运行最安全的角度评估权力运用的有效性。”

“伴随着权力委派的本质是一种确保权力有效实施的责任。在该事件中，机长偏离运行规章和航空承运人运行合格证，这是营运人在那时无法控制的。”

“指挥权的概念及其不受侵犯的性质（除机长失能情况外）已经成为一种毫无例外的原则。这导致第二机长在本应更积极主动的情况下作出不同反应。不是要消极地服从这个概念，而是应鼓励第二机长在某些情况下承担职责并肯定地告诉机长飞机正处于欠思考或危险的状态。”

“第二机长是空中运行控制系统的组成部分，是安全防护因素，同样具有分担确保飞行安全运行的责任。因此，第二机长不应消极地放过他认为处于危险或者危及安全的飞行。在他判断认为飞行安全受到威胁时，他应肯定地告诉机长。”

“委员会认识到缺乏有关何种情况下飞行机组成员应采取何种肯定行为方式的指南，从而导致在实际出现危险情况时飞行机组成员思想中的不确定性。正因为这个原因，基于这一事故的情况，委员会认为管理人员和驾驶员的组织应重新审查机长与飞行机组成员之间的关系，以阐明在航空器运行不安全的情况下的责任。”

“委员会相信，航空承运人的管理人员有义务设计并实施一个系统，以便能不断评估机长在履行承运人运行控制责任中的表现，因为承运人的运行控制责任在很大程度上必须依赖于机长来履行。”

虽然不能肯定如果副驾驶接管飞机并强制爬升回到安全高度能避免飞机坠毁（根据机长在当时情况下的反应，只能作出推测），但可以肯定，飞机坠毁是因为让机长坚持他的做法而造成的。