1972年12月29日 美国东方航空401航班自动掉高度撞进沼泽地失事

1 案例梗概

东航401航班—Lockheed—1011，预定从La Guardia飞往迈阿密国际机场，于1972年12月29日当地时间下午11:42:09撞进沼泽地。401次航班于当日下午9:20从 La Guardia起飞，直到进场放下起落架前，飞行一直正常。在放下前落架后，放下装置锁指示灯不亮，于是机长就请求ATC允许飞机在下降到2,000英尺的高度后复飞，并请求雷达引导延长时间以诊断故障。在故障诊断过程中，因疏忽飞机高度不断下降。直到离地面50英尺时飞行机组才发觉，但此时要避免碰撞为时已晚，飞机撞进沼泽之中。令人惊奇的是有77人生还，另外99人要么直接在碰撞中死亡，要么在就近的救援队伍赶来之前被淹死了。

1. 机组

机长：Bob Loft，55岁，总计飞行时间大约30,000小时，其中约300小时飞的是L-1011。

副驾驶：Albert “Bert” Stockstill，39岁。比机长飞大型喷气式客机的时间稍微多一些，但总的飞行时间要比机长少得多。

    空中机械师：Don Repo，刚过50岁，是一名经验丰富的空中机械师，对L-1011及其所有部件都怀有深厚的感情，尽管这架飞机是新的，他对它还是了然于胸。

    观察员：Angelo Donadeo，东航的技术问题诊断员。作为飞行机组成员他没有直接的职责。

    客舱乘务员：10名女乘务员。

3 驾驶舱语音记录器录音摘录 

划线部分是准确的东部下午标准时间，其他时间是近似值。

11:30:25

进近管制员：“东航401，左航向100，偏离指向标3。允许按仪表着陆系统在左边第九跑道着陆。”（停顿）“118.3度。东401，再见。”

机长：“迈阿密塔台，东航401。请允许四转弯”

11:30:50

机长：“继续吧，把它们放下来”（传出放起落架的隆隆声）

机长：“迈阿密塔台，听清东401的请求没有？请允许四转弯”

塔台：“东401，收到。继续进场，由左边的第九跑道着陆”

机长：“继续进场，已获悉”

机长：“开始进场检查”

空中机械师：“持续放起落架，灯未亮”

机长：“继续”

11:32:00

空中机械师：“刹车系统”

11:32:05

机长：“很好”

空中机械师：“雷达”

机长：“收上起落架，再试”

空中机械师：“液压系统操纵板检查完毕”

    副驾驶：“35，（停顿），33”（注意到高度在下降）

    机长：“Bert, 手柄在里面吗?”

    空中机械师：“发动机交叉引汽已经开放”……（片段式的对话）

    副驾驶：“前起落架灯不亮”

11:33:00

机长：“我必须将它收回，该死的”（ 收起落架声）

    机长：“现在我要再试一次”（起落架以自由下落的方式放下）

    机长：“灯还是不亮。为什么还没有锁上呢？”

    副驾驶：“要告诉地面我们一直要这样不停地盘旋吗？”（飞机的高度现在大约为1500英尺，还在以倾斜下滑的方式下降，目前还没有一点警报）

    机长：“嗯，啊，塔台。东航，啊，401。看来我们还必须这样盘旋。我们的前起落架指示灯不亮”

塔台：“东401，已获悉。先拉起来，垂直上升到2000英尺，再进行进近控制，联络频率120.86”

11:34:00

机长：“迈阿密塔台，东401，正在向2000英尺上升。120.86”

    机长：“先打开油门使高度表指针指向2000英尺, Bert。将该死的起落架放下，直到我们找出问题的缘由”

    副驾驶：“好”

    空中机械师：“要不要测试指示灯，看它是不是坏了？”

    机长：“对，你检查一下吧”

副驾驶：“哦，Bob，可能是灯的原因。你轻轻摇一下灯试试看？”（停顿）“我们已经升到2000英尺了，需要我来驾驶吗，Bob？”

机长：“嗳，管制员和我们联络的频率是多少，Bert？”

    副驾驶：“120.86”

    机长：“我要和他们通话”（机长和机械师同时忙着去从灯座中取灯泡）

    空中机械师：“正上方的那只，嗯，红色的，对不对？”

    机长：“哦，我取不出来”

    空中机械师：“我也取不出来”

机长：“我们有些紧张，对吗？”

空中机械师：“对，先生，所有的系统”

11:35:00

机长：“好吧，啊，管制员，东401，我们在机场正上方，正在向2000英尺爬升，（停顿），实际上我们刚刚还飞到过2000英尺，我们必须找一个绿灯安在前起落架上”

进近管制员：“东401，已获悉。左航向360，继续保持在2000英尺的高度，进近方向为左五边的第九跑道”

机长：“左航向360”

机长：“不管讨厌的起落架，以自动驾驶的方式进近”

副驾驶：“好的”

机长：“你看看能不能将灯取出来”

    副驾驶：“好的”

机长：“现在你轻轻按着开关的前部”（停顿）“然后斜侧着旋转就可以将它取出来”

副驾驶：“不，我不认为这种方法可以”

进近管制员：“东401，左转飞行300”

机长：“好，300，东401”

11:36:00

机长：“嗨，嗨，放在那里吧，看看该死的前轮是否放下，你去做比较合适”

副驾驶：“你有手帕或其它什么东西吗，有的话我就可以抓得紧一点。用什么东西呢？”

机长：“放下，然后向右转，再向左转“

副驾驶：“挂在里面，出不来了，Bob。假如有两把钳子的话，我就可以用Kleenex垫在下面”

空中机械师：“我这里有两把钳子，但是如果你用劲的话，就会把它折断，（停顿），请相信我吧”

副驾驶：“嗯，我可以用Kleenex垫在下面”

空中机械师：“哦，给你钳子”

11:37:00

进近管制员：“东，嗯，401。转左航向飞行270”

机长：“左航向飞行270”

机长：“见鬼去吧，去死吧。下去看看起落架同那条红线对齐没有。那才是我们应该关注的，拧上那个廉价的灯泡”（空中机械师下去查看起落架放下锁指引标，而机长和机械师还在拼命地处理警报灯）

机长：“管制员，东401准备继续向西飞行，看能不能在途中将灯修好”

进近管制员：“好，嗯，允许你们向西飞行，东401”

机长：“获悉”（停顿）（转向副驾驶）：“机上还有多有油？”

副驾驶：“525”

机长：“无论如何也不会耗尽的”（停顿）“你曾将它取出来过吗？”

副驾驶：“什么？”

机长：“你曾将它取出来过吗？”

副驾驶：“到目前为止还没有”

机长：“是不是插错了地方？”

副驾驶：“没有。Looks square to me ”

机长：“你不能使插孔对齐吗？”

副驾驶：“我想到训练场上方就可以”（停顿）“西航向。你想向西飞行，或者……”

机长：“嗯，正确。我们现在将准备穿过Krome Avenue”

11:38:26

机长：“不知道是什么东西将讨厌的起落架挂在里面了”（停顿）“总是有一些麻烦事，要不我们已准时到达了）

11:40:38

机长：“我们可以查查指引标确定前起落架是否已经放下。我肯定它是放下的”（此时C-chord高度传来警报声，因为飞机的高度已慢慢下降到1700英尺，而机组没有察觉到）

副驾驶：“嗯”

机长：“它是自由下垂的”

副驾驶：“检测结果无论如何也看不出灯还在正常工作”

机长：“对”

副驾驶：“灯泡是坏的”

11:41:00

空中机械师：“我没有看到它是放下的”

    机长：“那里有个地方你可以看一看，看它是否对齐了”

    空中机械师：“我知道。有点像望远镜”

机长：“对”

空中机械师：“嗯，……”

机长：“没有对齐吗？”

空中机械师：“我看不见。里面漆黑一团，我照进去一点亮。噢，里面什么也没有”

机长：“轮舱灯是亮的吗？”

空中机械师：“对。起落架放下的时候轮舱灯总是亮的”（这个说法是不正确的，实际上轮舱灯有一个特殊的开关）

11:41:30

（空中机械师让Donadeo看着飞行控制面板，核对前起落架在管道中的情况与控制面板上的显示是否一致）

11:41:40

 机长：（转向副驾驶）“现在试试看”

进近管制员：“东，啊，401。现在情况怎么样？”（管制员注意到雷达显示屏上显示的高度仅有900英尺，而不是401航班所称的2000英尺。他不能确定雷达显示的高度是否正确，于是他想向机长核实）

机长：“还好。我们想反航向转弯，再飞回来着陆”（转向副驾驶）：“我们获准在左边着陆”

    副驾驶：“好”

    进近管制：“东401。向左转，左航向飞行180。”

11:41:55

机长：“180”

11:42:05   

副驾驶：“我们该将飞行高度改变一下了”

机长：“你说什么？

副驾驶：“我们现在的高度还是2000英尺，对吗？”

    机长：“嗨，怎么回事！！？”

11:42:09.5

爆炸。

4 附加信息

（1）国家运输安全委员会的飞行事故报告结论：飞行过程中数次微小的偏离常规操作程序（斜黑体部分）累积起来，引发了一系列的问题而导致灾难性的后果。

（2）前起落架实际上已经放下并锁好。

（3）自动驾驶仪本身没有断开，但是高度保持模式处于断开状态。这种解释肯定是不成立的，而最可能的原因是当机长向右侧身试图尽力去检查灯泡时，无意中轻轻触动了驾驶杆。据调查，哪怕轻微的压力就可以导致高度保持模式断开。这样说的理由是仪表显示的所选择的高度将会被关闭，高度保持选择按钮中的指示灯会熄灭。这是由设计导致的人的错误，后来作为事故的后果得到改正。这只是一种解释，但并不能消除机组监控基本的飞行仪表的责任。

（4）进近管制员从雷达显示屏上察觉到了高度出现偏差（飞机那时的高度大约在900英尺），但实际上却以模棱两可的方式进行了询问：“事情现在怎么样？”给机组发出警报。机组除了将这句话与起落架问题联系起来外，自然没有理由对此作出解释。