1977年3月27日 泛美航空公司1736航班和荷兰航空公司4805航班1（无线电通讯用语不标准+能见度不好+急于起飞+CRM混乱+工作负荷大导致两架747跑道相撞）

1977年3月27日，在能见度很差的情况下，一架皇家荷兰航空公司（简称荷航）的波音747飞机，在加那利群岛的特内里费岛洛罗迪奥机场与一架泛美航空公司（简称泛美航）的波音747飞机相撞。

1 可能的事故原因

民航出具的报告指出意外可能的成因是：

皇家荷兰航空公司的飞机在没有得到起飞许可的情况下起飞，但机组确信已经得到许可。导致这一情况的是塔台与荷航飞机出现误会。双方使用的都是一般常用词汇，但双方有不同的理解，所以导致了误会。同一时间还有很多事情发生，最后导致荷航飞机撞上泛美航飞机。泛美航飞机当时还在跑道上，因为他们错过了正确的滑行道出口。

下面是一些被考虑的导致意外的因素：

（1）语言的缺失，因为荷航的副驾驶与塔台管制员都使用了非标准的词汇；

（2）泛美航飞机错过了正确的滑行道出口；

（3）异常的航班拥挤，导致需要在主跑道上反向滑行。

2 背景

在13：15，加那利群岛拉斯帕尔玛斯机场候机楼发生炸弹爆炸，有一些人受伤。上述两个航班的终点正是这个机场。当时两架飞机已经快要到达目的地。一个争取加那利群岛从西班牙独立的恐怖组织宣布对此事负责。他们还告诉机场管理局说在候机楼还有第2个炸弹。当地警察只有关闭机场，然后进行详细的搜查。

因为机场关闭，拉斯帕尔马斯空管通知所有到港航班转飞到特内里费岛的洛罗迪奥机场。洛罗迪奥机场位于拉斯帕尔马斯西北50海里。它是拉斯帕尔马斯的备降机场。洛罗迪奥机场只有一条跑道，它的机坪也没有足够的空间停泊这些转飞的航班。但在这种情况下，洛罗迪奥机场是唯一的选择，而且官方也认为拉斯帕尔马斯机场很快就会重新开放。

3 天气情况

位于群山环绕的一个山谷里（标高2073英尺），洛罗迪奥机场拥有非常独特的天气情况。常常有低云在机场上出现。

事故的当天，午后的洛罗迪奥机场正下着小雨，并有低云层。荷航和泛美航正是在这时到达。在事发前30分钟，机场的跑道是雾雨交加。

30号跑道头的情况如下：

16：30，跑道能见度3千米；间歇小雨，远处有雾。

16：45，跑道能见度2～3千米；间歇小雨夹阵雾。

16：50，跑道能见度2～3千米；小雨夹阵雾。

17：02，跑道能见度300米；小雨夹雾。

4 飞行情况

荷航4805 航班是事发当天早上从阿姆斯特丹出发的包机。机上有234名度假的乘客，他们大部分是荷兰人。目的地是拉斯帕尔马斯机场。航班飞行时间约4小时。

泛美航1736航班是从加利福尼亚州洛杉矶出发的包机。出发时间是3月26日的下午。机上有364名乘客，大部分是已退休人士。他们计划在到达拉斯帕尔马斯机场后转乘邮轮，进行为期12天的地中海度假。1736航班经停纽约肯尼迪机场加油，更换机组后，又有14名乘客登机。洛杉矶到纽约的飞行时间不到5小时。纽约到拉斯帕尔马斯的飞行时间是6小时。

荷航4805航班是第一批转飞洛罗迪奥机场的航班。当4805航班离开跑道时，停机坪和主滑行道上已经停满了其他转飞的飞机。

泛美航1736航班的机长原来想继续飞往拉斯帕尔马斯机场，他问拉斯帕尔马斯机场空管能不能不改飞，因为机上有足够的燃料。机长从与管制员的对话中感觉拉斯帕尔马斯机场应该很快就能重新开放。但管制员拒绝了机长的要求，飞机还是要转飞到洛罗迪奥机场。泛美航1736航班在13：45降落在洛罗迪奥机场，然后停泊在荷航4805航班的后面。

5 飞行机组经历

荷航4805航班的机长有11700飞行小时的经历，其中1545小时在波音747飞机上。他是荷航波音747的首席培训机长，常常出现在公司的广告和机上刊物中。他最近几年大部分时间都花在培训基地里，很少在定期航班上飞行。

荷航4805航班的副驾驶有9200飞行小时，其中95小时在波音747飞机上。转飞波音747之前他拥有DC－8飞机的机长资格。副驾驶最近的航线检查还是这次航班的机长帮他做的。

荷航4805航班的飞行工程师有17031飞行小时的经历，其中543小时是在波音747飞机上。泛美航1736航班的机长有21043飞行小时的经历，其中564小时是在波音747飞机上。

泛美航1736航班的副驾驶有10800飞行小时的经历，其中2796小时是在波音747飞机上。泛美航1736航班的飞行工程师有15210飞行小时的经历，其中559小时是在波音747飞机上。

6 语言障碍

洛罗迪奥机场的管制员使用英语沟通有困难。他们多次与荷航和泛美航的通话都出现了误解和困难。此外，荷航负责通信的副驾驶也使用了不符合标准的空管词汇，原因是他的母语也不是英语。

7 分析——机组的判断力和决策力

因为过去几年机组疲劳导致多次飞行险情，荷兰民航局严格规定机组不能超时工作，不能有例外。违规者会被法律部门检控。这规定与先前的条例有很大的出入。以前机长可以自行决定延长机组的执勤时间，以便他们完成飞行任务。加上最近修改的法律，要求机组用多个参数来计算准确的执勤时限，使机组感到很混乱。新系统非常复杂，荷航告诉机组如果有疑问，就要联络公司寻求帮助。

从驾驶舱对话可以知道，荷航的机长对新限制有所顾虑，也不想把百名乘客留在岛上过夜。他联络了阿姆斯特丹的运行办公室，对方告诉他在18：30前回到阿姆斯特丹就可以。不久之后空管就告诉所有等待的飞机说拉斯帕尔马斯机场已经重新开放。

机长的忧虑还没有完’他需要加完油才能飞回阿姆斯特丹。因为很多飞机会很快到达拉斯帕尔马斯机场，期间很多飞机都需要加油，所以机长决定先加油后再离开洛罗迪奥机场。

泛美航的机组本来准备开始滑行，塔台管制员告诉他们说可以马上起飞，但要到主跑道上唯一的办法是绕过荷航的飞机。这时荷航的飞机刚开始加油，泛美航的机组感到很懊恼。泛美航的副驾驶用无线电询问荷航的机组，问他们加油需要多长时间。荷航机组说：“约需35分钟。”泛美航的副驾驶和飞行工程师跑下飞机查看能否绕过荷航的飞机。很快就发现他们被荷航堵住了，只能等到荷航加完油才能离开。

此时洛罗迪奥机场的天气转坏，地面的能见度很差，还有小雨。两机的机组都有很大的压力，同时他们也非常疲惫。泛美航的机组已经工作超过了9小时，荷航的机组工作超过了11小时。

在16： 25，荷航的飞机加完油，机组被告知要在12号跑道上反向滑行，然后在30号跑道上起飞。当荷航离开拥挤的区域后，泛美航的机组也收到滑行的许可，路线与荷航的差不多。泛美航滑到12号跑道前的等待点，大雾的情况加剧，机组问塔台管制员：“我们要先联络你，然后滑行到跑道上，对吗？”管制员回答：“正确，滑行到跑道，然后在3号滑行道离开跑道，你左边的第3个。”泛美航的副驾驶重复指令，管制员确认正确。但机长不明白管制员的意思，他告诉副驾驶说他认为管制员说的是1号滑行道，而不是3号。副驾驶想再问清楚管制员，但同时荷航的机组也在要求塔台对他们的滑行指令重新解释。泛美航的机组听到下面的对话。塔台：“荷航4805航班，你们经过了多少个滑行道？”荷航：“我们刚经过第4个滑行道。”塔台：“OK，在跑道尽头做180度转弯，然后再报告，准备接受空管许可。”

泛美航的机组继续在雾中滑行，离荷航还有一段距离。但他们还是不清楚滑行的指令。他们把机场图看了一遍又一遍，好像看地图一样。同时他们继续在12号跑道上反向滑行。在通过1号滑行道（C1）时，他们也记下飞机的方向。副驾驶在他的图上发现2号滑行道（C2）和3号滑行道（C3）与他们滑行的方向呈135度角。滑行道C2和C3都是30号跑道的高速滑行道。最后的滑行道（C4）是12号跑道的高速滑行道，与他们的方向呈45度角。副驾驶就问地面管制员：“可否再确认要我们在第3个交汇处左转？”管制员回答：“第3个，先生，1，2，3……第3个。”泛美航的机组在继续寻找第3个滑行道，同时他们也进行航前检查单。地面管制员告诉他们在离开跑道时再报告，副驾驶确认收到指示。

同时荷航已到达跑道尽头，并已经转了180度，在30号跑道上准备。泛美航的机组听到荷航的飞行员要求管制员打开跑道中心线的灯。管制员对两架飞机的机组回答说中心线的灯不工作。

    过了不久，在17：05，荷航的机长让飞机向前滑跑。副驾驶阻止机长这样做，他说，“等一等，我们还没有得到空管的起飞许可。”机长踩下刹车并回答说：“没有，我知道。你向他要求起飞许可吧。”副驾驶就联络塔台的管制员：“荷航4805航班已经准备好起飞，我们在等待空管的起飞许可。”塔台管制员读出给他们的离港许可：“荷航4805航班，你们可以飞到P信号台，爬升并保持在飞行高度9000英尺，起飞后往右转，使用040航向直至截获拉斯帕尔马斯机场甚高频导航台的325度信号。”

    当副驾驶重复管制员的离港许可时，机长就放开刹车，飞机开始起飞滑跑。机长说：“我们出发。”当副驾驶重复完毕，飞机已经滑跑了6秒。副驾驶就说：“我们正在起飞。”塔台管制员理解成荷航准备好起飞，他对机组说，“OK，随时待命起飞，我会再跟你联系。”

    听到荷航飞机在“起飞”，泛美航的副驾驶对塔台管制员说，“我们还在跑道上滑行。”塔台管制员回答：“收到，Clipper（泛美航的通用呼号）1736，离开跑道时再报告。”副驾驶说：“OK，我们离开跑道时会告诉你。”塔台管制员确认说：“收到，PA 1736，离开跑道时请报告。”令人费解的是管制员此时改用了PA这个呼号，而不是用Clipper这个通用的呼号。PA的呼号就不能使其他机组联想到泛美航飞机。这个含糊的呼号，加上另一个意外，使整件事情变得更为复杂。这个意外就是当泛美航副驾驶迫不及待地通报塔台他们的飞机还在跑道上时，他的信号刚好与塔台发给荷航的信号重叠。泛美航副驾驶和塔台管制员都不知道信号重叠。结果是荷航的机组只听到：“……K，”然后就是3秒的高频杂音。但整句话应该是：  “OK ，随时待命起飞，我会再跟你联系。”

    在滑跑了约20秒后，荷航的飞行工程师问机长和副驾驶：“他离开跑道了吗？”机长问：“你说什么？”飞行工程师重复说：“他离开跑道了吗，泛美航飞机？”两名飞行员明确地回答说泛美航飞机已经离开了跑道。

    泛美航的机组错过了第3滑行道的出口，飞机还在跑道上滑行。机长觉得在低能见度情况下留在跑道上是很危险的。他对机组说：“我们赶快离开跑道吧！”副驾驶也担心荷航机组的意图，他说：“他（荷航）很焦急，是吧？”飞行工程师补充说：“他耽误了我们这么长时间，现在轮到他焦急了。”

    几秒后，泛美航机组在雾中模糊地看到荷航飞机的着陆灯，说明飞机正在跑道上冲过来。泛美航的机长惊呼说：“他来了……你看他……（一串脏话）……来啦！”机长马上把油门推到最大并猛地往左转，他试图马上离开跑道，副驾驶也拼命地喊：“离开！离开！离开！”

    此时泛美航飞机已经与跑道中心线成45度角。荷航的副驾驶说：“决断速度(V1)，”但此时机长也看到泛美航飞机就在他面前。荷航机长不顾一切把机头拉起，导致机尾在地上擦了65英尺。飞机离地后，机头的起落架刚好躲过泛美航飞机，但主起落架狠狠地砸在了泛美航的机身上。撞击力很大，把机身上层从驾驶舱后扯开。两架飞机都着火了，荷航飞机在空中停留了几秒，然后就在撞击地点外150米处坠地，飞机继续在跑道上滑行了300米，最后陷在火海中。

8 事故伤亡情况

    两架飞机上连乘客加机组共有583人死亡，是航空史上死亡人数最多的一起事故。荷航4805航班上有234名乘客和14名机组人员死亡，没有生还者。

泛美航1736航班上有335人死亡，包括9名乘务员。包括机组在内共有77人生还。撞击使上层的头等舱酒廊完全被毁，酒廊地板也塌陷到下层的头等舱，头等舱酒廊里没有生还者。没有其他的逃生路径，机组只有从驾驶舱逃到主客舱。然后连同其他在前舱的生还者在左一门后的一个洞逃出飞机。

    据一些生还者说，飞机撞击时震感不是很强烈。他们还以为是飞机发生爆炸。他们都是从左机身的裂口或左二门跳出飞机的。1号和2号发动机还在工作，左翼下还有火，但很多乘客是从左边机翼处逃出的。在逃生过程中还发生了多次爆炸。

    泛美航飞机上坐右边的乘客大多在撞机时死亡。很多坐在机身中部和尾部的乘客在撞机后还活着，但被扭曲的金属和残骸阻挡，没能从火海中逃出。还有报告说一些在撞机后还活着的乘客，因为惊恐过度，导致身体僵硬，不能动弹。没能离开座位从大火中逃出。

9 现场和残骸情况

    塔台管制员和一些地面工作人员都听到了爆炸声，但因为浓雾影响没有看到飞机相撞的地点。就算停泊在附近的飞机机组都没法提供具体的资料。塔台管制员通知消防局说有飞机相撞。但因为没有具体的地点，所以管制员只要求他们待命。不久后，一名机场地面工作人员跑到消防局对救援人员说：“大火是在飞机停泊处的左边发生的。”

    因为大火的地点还是比较含糊，加上滑行道很拥挤，救援人员花了几分钟才把车辆开到出事地点。他们在雾里看到熊熊烈火，还感受到火的高温。在扑救荷航飞机的大火时，救援人员在雾里看到不远处还有一个火头。他们以为燃烧的是部分荷航飞机的残骸，但很快就意识到是泛美航飞机。这时，大家才知道有两架波音747飞机在跑道上相撞了。

    消防人员看到荷航飞机上没有生还者的可能，就倾全力扑救泛美航飞机的大火，正因为这样，泛美航飞机的左机身才免于被大火吞噬。

10 教训和实际应用

    沟通错误、焦急地起飞、对错误的监控和挑战、低的能见度等因素，导致了这次历史上最大的事故。以上每一个因素都可能造成危险，但最严重的错误是当天荷航机长在没有得到许可的情况下在浓雾中起飞。他还知道因为当天的特殊环境，应该有其他飞机在跑道上反向滑行。

    1、泛美航机组不能马上明白滑行指示。副驾驶相信管制员说第3个滑行道出口，但机长听到是第1个。就算管制员再说一遍（“第3个，1，2，3，第3个”）。机组还是不相信管制员说的指示与机场图上显示的一致。他们也不相信指示与他们在跑道上反向滑行时看见的一致。当机组看到他们以为的第2个滑行道时，副驾驶曾参考机场图表。经过简短的讨论，机组相信按机场图所示，下一个滑行道就是C3。副驾驶说：“可能他认为这3个是一组。”他们认为C2 ，C3和C4是形状相同的高速滑行道，所以管制员就把它们数成：“1，2，3。”管制员从没有用C1～C4来分辨滑行道，机组也没有这样做。逻辑上C4应该是泛美航要走的出口，因为它是唯一可以从跑道以45度转弯出去的滑行道。所以当机组到达C3时，看见它跟C2一样，很困难地才能把飞机转出去，但C4则是一个很容易的出口，他们很可能就假设管制员说的第3个滑行道是C4。

    2、在荷航机长开始起飞滑跑前的几秒钟，管制员用了“PA 1736”来称呼泛美航的飞机，而没有用标准的呼号“Clipper 1736”。可能这个含糊的PA呼号没有引起荷航机长和副驾驶的注意，因为他们都忙于执行驾驶舱的工作。荷航的飞行工程师可能听到无线电里的对话，所以他问：“他离开跑道了吗，泛美航飞机？”但此时机长已经开始起飞滑跑，他和副驾驶都确信泛美航飞机已经离开跑道。

    3、较早前，当荷航飞机还在滑行时，塔台管制员尝试给机组提供离港许可。但机组告诉管制员说等一会儿再说，可能机组当时忙于完成航前检查单。这就决定了机组在准备好起飞时，还要等候起飞和离港的许可。

4、当机长开始让飞机往前跑时，副驾驶不明白机长的动机，他就说：“等一等，我们还没有空管的许可。”然后他就对塔台管制员说：“荷航4508航班现在准备好起飞，等候空管许可。”当管制员发出离港许可时，机长认为这个也是起飞许可。副驾驶还在重复离港许可时，机长就开始起飞了。副驾驶马上就加了一句话：“我们现在就起飞。”这句不标准的用语引起了泛美航机组的注意(“我们还在跑道上滑行”)，但塔台管制员误解了这句话，他相信荷航机组是准备好了起飞，并非正在起飞。

5、事故调查报告指出，荷航机长没得到起飞许可就起飞，这和他的“航线和培训经验”有关。尽管机长飞了很多年欧洲和国际的航线，但他当了10多年的教员，对航线飞行不太熟悉。在模拟机里教员一般充当塔台管制员，也负责发出起飞许可，加上在模拟飞行时，一般不需要有无线电联系，空管的部分就没有了。报告的结论认为机长脑海里已经准备好加快起飞(飞机已准备好可以出发)，加上等待许可并非他日常习惯，他接收了离港许可且把它当成了起飞许可。

6、荷航的副驾驶知道机长在没有许可下起飞，他也质疑机长(“等一等，我们还没有空管的许可”)。但与他的判断相违背，他还是让机长匆忙地起飞。从一个几秒前出发的无线电可以看出(“现在准备起飞，我们正等待空管的许可”)，副驾驶明白他需要两个许可，一个是起飞许可，另一个是离港许可。从美国、西班牙和荷兰来的调查团在听完空管的录音带后，都说他们明白对话里的意思与副驾驶所说的相符，就是说，“准备好起飞”而并非正在起飞。

安全分析员相信，副驾驶在波音747飞机上只有95小时的经验，加上旁边的是荷航的首席波音747教员，他很可能被机长的地位所震慑。副驾驶原来是很有经验的DC－8飞机机长，改装波音747飞机只有几个月。飞波音747飞机是新手，加上机长是受人敬重的人，副驾驶就对自己的判断有了怀疑。