1978年9月25日 太平洋西南航空公司（PSA) 182·和赛斯纳172飞机相撞事故（未按照管制员指令保持目视间隔，同时在失去目视目标后未通报管制员）

1 概述

1978年9月25日，一架太平洋西南航空（PSA）公司的波音727飞机与一架单发赛斯纳172飞机在加利福尼亚州圣迭戈居民区上空相撞。

2 可能的事故原因

NTSB认为：182航班机组未能按照管制员指令保持目视间隔，同时在失去目视目标后未通报管制员；此外，管制员在具备为飞机提供水平及垂直间隔通告能力的情况下，在终端区环境中执行目视间隔程序。针对这起事故，其他相关致因包括：（1）空管未能将赛斯纳飞机的方位通告给182航班；（2）赛斯纳飞行员未能按照指令保持航向；（3）地面雷达管制员在冲突告警时处理失误。

3 飞行情况

PSA 182航班为加利福尼亚州萨克拉门托至圣迭戈的定期客运航班，中间经停洛杉矶。PSA 182航班的波音727 飞机在太平洋标准时间08：34从洛杉矶起飞，载有128名乘客和7名机组人员。

赛斯纳172飞机属于圣迭戈吉布斯飞行中心，当天由一名教员和一名学员驾驶，进行仪表飞行训练。

4 飞行员经历

182航班机长总飞行经历时间为14382小时，波音727机型经历时间为10482小时。自1961年起服役于PSA，6年后升任波音727机长。

182航班副驾驶总飞行经历时间为10049小时，波音727机型经历时间为5800小时，自1970年起在该岗位飞行。

182航班第二副驾驶总飞行经历时间为10800小时，波音727机型经历时间为6587小时，自1967年起在该岗位飞行。

赛斯纳飞机教员总飞行经历时间为5137小时，事故前90天内总飞行时间为347小时。赛斯纳学员持有商用驾驶执照，总飞行时间407小时，事故前90天内飞行时间为61小时。

5 天气情况

事故发生时，圣迭戈天气报告为晴空，能见度10英里。

6 事故过程

大约在08：16，该赛斯纳机组从圣迭戈附近的蒙哥马利机场起飞，前往林德伯格机场进行盲降进近等仪表飞行训练。大约45分钟后，他们完成了第二次进近，林德伯格塔台管制员指挥他们保持目视飞行并联络圣迭戈进近管制。赛斯纳飞行员与圣迭戈进近管制员进行了联络，报告高度为1500英尺东北向飞行。管制员证实雷达已识别该架飞机，并指挥赛斯纳保持不高于3500英尺目视飞行，航向070度。飞行员回答收到并复述了指令。

08： 53：19， 182航班联络圣迭戈进近，报告保持高度11000英尺。管制员指挥其下降至7000英尺。随后182航班报告：“能看见机场。”管制员指挥182航班可以加入目视进近，机组回答收到。

快到09：00时，管制员通报182航班，“在你12点钟方位1英里处，有一架北向飞行的飞机。”5秒后，即08：59：33，飞行员回答道：“我们正在观察。”紧接着，08：59：39，管制员通报182航班：“另一架飞机在你12点钟方位3英里，机场北处，东北向飞行。”182航班的副驾驶回答：“好的，我们已看到另一架12点钟方位的飞机。”

25秒后，管制员再次通报182航班：“在你12点钟方位3英里处的飞机，正离开1700英尺。”调查显示这条指令中的飞机应该是指那架赛斯纳172飞机。182航班的副驾驶回答“收到”，机长随后很快报告说：“已目视识别了这架飞机。”

09：00：23 ，182航班被指挥“保持目视间隔”，并联络林德伯格塔台，机组回答“收到”。随后管制员立刻通报赛斯纳机组：“在你6点钟方位2英里处，一架PSA喷气飞机东向飞行前往林德伯格，正离开3200英尺，它已经看到你了。”机组回答：“收到。”

大约11秒后，182航班向林德伯格塔台报告他们已经加入起落航线三边准备着陆。管制员回答：“注意在你12点钟方位1英里处的一架赛斯纳飞机。”6秒后，机长问副驾驶：“是刚才我们在观察寻找的那架吗？”副驾驶回答：“是的，但是我现在看不到它了。”09：00：44，机组告诉管制员：“好的，1分钟前我们看到过它。”紧接着补充说，“我想它已经从我们右边飞过去了。”管制员回答：“好吧。”

机组继续讨论着那架飞机的位置，在09：00：52，机长说：“1分钟前它还在那儿啊，”副驾驶回答：“是啊。” 18秒后，机长告诉管制员他们需要延长三边3～4英里。

从数次空中交通状况的通报来看，当天早晨在相当短的时间内，林德伯格机场附近的空域明显相当繁忙。尽管该PSA机组尽职地搜寻了周围的飞机，但还是有一架飞机逃离了他们的视线。

09：01：11，第一副驾驶提出了一个严峻的问题：“我们和那架赛斯纳飞机没影响了吧？”第二副驾驶答道：“应该是吧。”机长紧接着说：“我猜是的。”观察员座位上加机组的飞行员说：“我希望是这样。” 10秒后，机长突然记起：“对了，在我们加入三边前，我看到它在我们1点钟方位，也许现在它已经在我们后面了。”几秒后副驾驶说：“在我们下面有一架。”他接着说道：“我看到他在那儿入航了。”

09：01：47，进近管制员通知赛斯纳机组：“你附近有一架PSA喷气飞机正在向林德伯格下降进近，它已经看到你了”此时，PSA航班的驾驶舱话音记录器在09：01：47那一刻录下了空中相撞的声音。 8秒后，机长发出无线电通信：“塔台，我们在坠落，这里是PSA。”

7 现场和残骸情况

通过目击显示，当时塞斯纳飞机正保持大翼水平爬升的姿态，PSA客机下降并越过赛斯纳飞机。相撞前一刻，PSA客机略带右坡度，赛斯纳机头向上撞在PSA客机的右翼上。安全委员会根据两架飞机残骸的痕迹推断出当时的场景与目击者的说法一致，由于赛斯纳飞机的螺旋桨叶片上剐痕与波音727飞机五号前缘襟翼作动筒的损毁痕迹相吻合，可以确定撞击发生在波音727飞机右翼的前下方。目击者还证实说那架赛斯纳飞机在相撞后断裂并爆炸。波音727飞机的部分右翼和尾部被撕裂坠地。

波音727飞机小坡度右转下降时，右翼蹿出明亮的橙色火苗。随后火焰增强，报告显示飞机坠地时的俯仰和坡度均达到了约50度。

两架飞机由于撞击，发生了爆炸和起火，残骸散落在一居民区周边约3500英尺的范围内。

该起事故没有幸存者。两架飞机所有乘员及7名地面人员均遭受致命伤，其他9名地面人员遭受轻伤。

8 事故调查

安全委员会聚焦于两个关键因素：空管的角色，飞行员在防止相撞环境中的责任。

8.1 与空管相关的调查

09：01：28，在管制员通告赛斯纳飞机机组相关交通状况的前20秒，182航班和赛斯纳飞机在雷达屏幕上的数据标识开始聚合，这触发了圣迭戈进近管制的冲突告警。几秒内，两架飞机的数据标识重叠在了一起，以致于管制员无法分辨它们彼此的高度显示。就此情况，该管制员与他的主管进行了讨论，他们都认为不必去人工分离这两架飞机的数字标识。进近管制员认为，由于182航班报告了“已看到相关飞机”，且该机组确认了“保持目视间隔”的空管指令，所以管制员认为没有必要采取进一步措施。

尽管在飞机触发交通冲突告警时，空管并不需要去知会飞行员，但安全委员会依然认为，在这起事故中，若空管再向PSA机组提供一些额外的信息，则意味着又给了机组一次避免相撞的机会。当冲突告警响起后，管制员还是通知了赛斯纳飞机“有架飞机在你附近”但为时已晚，182航班此时已不在这个频率中。

针对当时仪表飞行混合着部分目视飞行的飞行环境，圣迭戈进近管制在空管系统有能力提供雷达引导服务的前提下，却依然指令飞行员自行“保持目视间隔”，安全委员会对此举动表示关注。调查人员认为，针对这种涉及高性能飞机的随机轨迹会聚飞行，空管应提供引导保证间隔，直到飞机彼此无影响为止。在安全委员会看来，若空管按此操作，182航班和赛斯纳飞机可以避免相撞”。

有证据进一步显示当时该管制员降低了警惕性。当PSA机组报告“看到相关飞机”后，管制员有可能认为此时飞行员具备很强的情景意识。尽管飞行员此刻认为他们自已承担了保证飞行间隔的职责，但管制员不应认为飞行员就能一直具备这种能力。事实上，机组随后便报告说：“好的，1分钟前我们看到过它，”并紧接着补充道，“我想它已经从我们右边飞过去了。”对于管制员来说，这意味着机组已经失去了相关目标。但管制员的回答却是：“好吧。”安全委员会认为当时管制员应立刻准备将这条交通状况通告升级，并通告更多信息给机组以供其提高警惕、观察冲突飞机。

8.2 与飞行员相关的调查

接受“保持目视间隔”这样的指令，意味着飞行员不仅要与目标飞机保持一段安全距离，而且同样要求飞行员在失去目标飞机后立刻报告管制员。尽管PSA客机的总飞行师证实该公司的规章中具备这样的程序，但182航班的机组在失去目标飞机后并未立刻向空管报告，安全委员会认为该机组并未完全理解程序的要求。

调查人员还发现出事的赛斯纳机组并未按照指令航向飞行。08：59：57，进近管制指挥他：“保持目视飞行，不高于3500英尺高度，航向070度，引导加人五边。”由于该赛斯纳飞机将爬升穿越波音727飞机的下降轨迹，很明显这条指令意在保持两架飞机的间隔，但是，这架赛斯纳飞机却从波音727 飞机的下方以090度航向提前转入了三边。至少1名安全委员会成员对此持有异议，他认为若该情况没有发生，事故就可以避免。

8.3 相关因素

这起事故的疑点之一是PSA机组是否看到了那架赛斯纳飞机。调查推测当时机组看到了另一架无关的飞机，而该飞机未被空管识别；或者机组将赛斯纳飞机看成了其他无影响的目标。

有两条交通状况通告指出那架赛斯纳飞机在东北向1400～1700英尺处，即林德伯格机场北面、182航班之前的位置。若该机组将另一架飞机误认为是赛斯纳，逻辑上来说另一架飞机当时应位于类似的航迹和高度上。调查人员锁定了3个可能的雷达目标，但塔台和进近管制员均证实在向182航班发布交通通告时，赛斯纳飞机附近并无其他主要或警戒目标。如果有第3架未知的飞机被误认为是赛斯纳飞机，无数细节必须在此完美地吻合，基于这些情况及相关证据的权重考虑，安全委员会最后推断这种可能性极小。

还有一条线索虽然不是事故的主因，但同样引起关注：当时有一名加机组的飞行员坐在观察员的座位上，他与执勤机组进行了很多与驾驶舱无关的交谈。在进行及关键的飞行阶段，甚至有一次做检查单时，机组都进行了数次与飞行无关的闲聊。安全委员会认为，在高工作负荷环境下，这种驾驶舱交谈很容易引起对交通状况信息的忽视。

9 最终关注

在事故报告的结论陈述中，安全委员会探讨了管制员和飞行员之间的团队合作问题。管制员与飞行员相互配合、相互弥补的冗余机制，一直以来都被认为是飞行安全的基石之一。但是，这种机制依赖于双方均尽职尽责地履行了自己的义务，无论当时谁是程序规章赋予的执行责任者。

10 教训及实际应用

（1）简明清晰地通信。避免混淆的通话（“我们看到另一架12点钟位置的飞机了”）和缺乏指示性的通话（“它1分钟前还在那儿”）。

（2）当失去目标飞机时立刻通知空管。当无望地搜寻目标飞机时，宝贵的几秒转瞬即逝，这时应马上请求协助。

（3）重新阐明指令。当管制员没能从飞行员那里得到清晰果断的答复时，就需要清晰地指挥他们！如果飞行员有任何可能误认或失去了目标飞机，要再次通告他们，别成为问题的帮凶。