1978年12月28日注意力过于集中+丧失情景意识+缺乏主动监控+未能正确处置燃油缺乏状况导致飞机坠毁

1978年12月28日，美国联合航空公司，173航班，麦道D C-8-61 (N8082U）是从纽约肯尼迪国际机场飞往俄勒冈州波特兰市波特兰国际机场的定期航班，中途经停科罗拉多州丹佛市。

“173航班于PST（太平洋标准时）14：47从丹佛起飞，机上共189人，包括6名婴儿和8名机组人员，航班按照仪表飞行规则（IFR）飞行，计划前往波特兰。航路计划飞行时间是2小时2 6分。计划到达波特兰的时间是PST1713。

“根据自动飞行计划和监控系统，飞行到波特兰所需的燃油是31900磅。当飞机离开丹佛机场的廊桥时机上的燃油是46700磅。这些燃油包括联邦航空规章规定的到达目的地机场并附加4 5分钟的燃油，还包括大约2 0分钟的公司应急燃油。在事故后的陈述中，当事机长说明，在到波特兰的整个飞行过程中，他严格遵守了预计的燃油计划，‘或者可能存在值得商讨之处’。机长还解释到，从丹佛到波特兰的飞行都很正常。

“在17: 05: 47, 173航班呼叫波特兰管制，报告其高度为10000英尺MSL（如果没有特别指出，所有高度都是平均海平面高度）并且正在减速。波特兰管制回答后要求飞机保持航向并在2 8号跑道进行目视进近。173航班接受了进近指令并回答，‘我们看到了跑道。’

“在17: 07: 55，波特兰进近管制指挥该航班下降到并保持8000英尺。173航班接受这一指令并报告‘脱离10000英尺’。在17:09:40, 173航班收到并接受了下降到6000英尺的许可。

“在事故后的陈述中，机长说明，当飞机下降并穿越8000英尺时，操纵飞机的副驾驶要求将襟翼放到15°，然后要求放下起落架。机长说明他完成了这两个动作。但是随后机长说明，在放下起落架的过程中，‘……可以感觉到有些异常，我觉得放下的速度有点快。在我的记忆中，应该是砰、砰的感觉和声音，我不记得出现过红灯和舱门开启的过渡灯。这次的声音对于这架飞机有点异常。前起落架灯变绿但主起落架灯没亮。’机长还说明，当时副驾驶注意到‘飞机有点向右偏航’。乘务员和乘客的陈述也证明，在起落架放下的过程中，飞机发出很大的噪声并剧烈地摇晃。

“在17:12: 20，波特兰管制台发出指令，‘联航173，请与波特兰塔台联系，频率118.7。’173航班回答，‘不行，我们得与你保持联系。飞机将保持在5000英尺，速度170节，飞机的起落架出了问题。我们将随时通报情况。’这是地面管制首次得知173航班出了问题。在17:12: 28，波特兰管制台回复，‘联航173，明白，保持5000英尺，左转航向200。’联航173接受了指令。在17: 14: 43〔从等待开始（TFH) 2分钟〕，波特兰管制发出指令，‘联航173，左转，航向100，我将指挥你进行盘旋等待，直到你们确定问题。’联航173航班接受了指令。

“在随后的23分钟里，波特兰管制指挥飞机进人机场西南部的等待航线，而机组讨论并实施了所有可用的紧急和预防性措施，以确保三个起落架处于放下并且锁定的位置。第二副驾驶还检查了翼上目视指示器，当起落架放下并且锁定时，指示器应伸出机翼表面。

“机长说明，在此期间，乘务长进入驾驶舱，机长与之通报了情况，并告诉她，机组完成进一步检查后，会向她说明机组将要采取的措施。

“大约在17:38 (TFH=26分）, 173航班通过航空无线电公司（航空无线电公司为商用飞机提供空地无线电通讯系统）与位于旧金山的美联航系统航线维修控制中心进行了联系。根据记录，在17: 40: 47 (TFH =28分），机长向公司签派和维修人员说明了起落架问题以及机组采取了何种措施以确保能放下起落架。他报告机上还有7000磅燃油并说明希望再等待15-20分钟。他说明，他将让乘务员通知乘客进行应急撤离的准备。

“在17:44: 03 (TFH=32分），旧金山美联航维修中心询问，‘联航173，你预计飞机将在18时5分着陆，是这样吗？’机长回答，‘是的，估讨差不多，我们不会匆忙着陆，机上还有165人，我们希望花一些时间准备，所有人准备好后我才会着陆。这很明确，没问题。’

“飞机在波特兰管制的指挥下继续在机场东南的三角形航络中盘旋，高度5000英尺。这一航线使飞机与机场的距离处于２0海里的范围内。

“从17：44: 30到大约17：45: 23 (TFH =33分），驾驶舱话音记录器（CVR）记录了机长和乘务长之间有关乘客准备、迫降和撤离程序方面的对话。在初步的陈述中，机长承认，他既没有为乘务长规定时间限制，也没有问乘务长客舱完成准备需要多长时间。机长认为合理的时间是10到15分钟，并且在向机场最终进近前，应该可以完成这些准备。

“在17: 46: 52 (TFH=34分），副驾驶询问飞行机械员，‘机上还有多少燃油？’飞行机械员回答，‘5000磅。’副驾驶确认这一回答。

“在17:48: 38 (TFH=36分），波特兰管制通知173航班，在这一地区还有另一架飞机。副驾驶回复波特兰管制，他已经看到了那架飞机。

“在17:48:54 (TFH=36分），副驾驶询问机长，‘现在的燃油是多少？’机长回答，‘5000。’副驾驶重复了一遍，‘5000。’在17:49 (TFH=37分），经过飞行机械员一通关于油泵灯并不太专业的解释后，机长说，‘差不多是对的，供油泵灯已经开始闪亮了。’根据制造商发布的数据，内侧供油泵灯闪亮时，机上可用燃油总量是5000磅。这时，根据飞行数据记录器（FDR）和空中交通管制雷达的数据，飞机处于机场以南13海里，航向西南。

“从17: 49到17:49:45 (TFH=37分），飞行机组进一步讨论了起落架的状态。这一讨论被波特兰管制要求改变航向的指令所打断，波特兰管制通知173航班存在交通冲突。

“大约在17:50: 20 (TFH =38分），机长对飞行机械员说，‘给我现在的重量卡。飞机还得再飞15分钟。’副驾驶问，‘15分钟？’机长回答说，‘对，那时飞机处于在零油重量以上3000或4000磅。’飞行机械员说，‘燃油恐怕不够，再飞15分钟飞机的燃油可能就不足了。’在17:50:47 (TFH =38分），飞行机械员从着陆数据卡中查出如下信息：‘好的，减去3000磅，204。’此时飞机大约处于机场以南18海里并且正向东北方向转弯。

“在17:51:35 (TFH=39分），机长要求飞行机械员与驻波特兰的公司代表联系，通知飞机的情况并且说明173航班将预留大约4000磅燃油着陆。从17: 52: 17到17: 53: 30（TFH=41分），飞行机械员与波特兰联系，讨论了机上燃油情况、机上乘客人数以及机场对应急着陆的准备。在17:53: 30 (TFH=41分），由于驻波特兰的公司代表询问，飞行机械员转告机长，‘他问是否我们将在18时5分着陆。’机长回答，‘是。’飞行机械员将机长的回答转达给公司代表。此时飞机大约处于机场以南17海里，航向东北。

“在17:55: 04 (TFH=43分），飞行机械员报告，‘完成进近下降检查。’在17: 56: 53 (TFH =44分），副驾驶问，‘现在机上有多少油？’飞行机械员回答剩4000磅，每个油箱1000磅。

“在17: 57: 21 (TFH =45分），机长派飞行机械员到客舱‘查看一下情况怎么样’。从17: 57: 30到18: 00: 50 (TFH=48分），机长和副驾驶直在进行讨论，内容包括给予乘务员更多的时间以进行客舱准备、着陆后进行应急撤离时驾驶舱的程序、着陆后刹车是否使用防滞保护以及在进近和着陆过程中机长应使用的程序。

“在18:01:12（TFH=49分），波特兰管制指挥飞机左转航向195°。副驾驶确认并遵守了这一指令。

    “在18:02:34。飞行机械员返回驾驶舱报告说客舱还需要两三分钟才能准备好。飞机大约处于机场东南5海里，航向转向西南。到18:02:10（TFH =50分）前，机长和飞行机械员讨论了有关乘客对于紧急情况的态度。

“在18: 02:22 (TFH=50分），飞行机械员提醒，‘机上的燃油剩余3000磅，就这么多了。’这时，飞机大约处飞机场东南5海里，航向西南。机长回答，‘好的，接地时，如果起落架折起或者有什么东西飞散到跑道上，把增压泵关掉以便……你可能还开着这些开关。’

“在18:02:44，波特兰进近要求17 3航班报告状况副驾驶报告说，‘我们的显示表明起落架出现异常。我们预计在5分钟内在2 8号左跑道着陆。希望准备好救援设备。我们现在的指示是起落架已经放下并锁定。机上乘客已做好准备，如果情况需要，可以实施应急撤离。’

“在18:03:14（TFH=51分），波特兰管制要求173航班报告预计开始进近的时间。机长回答，‘客舱马上就会准备完毕。我估计还需要三、四或者五分钟。’此时，飞机大约处于机场以南8海里，航向西南。

“在18:03: 23 (TFH=51分），波特兰进近询问173航班机上人数以及剩余燃油。机长回答，‘……大约4000，哦，大约3000磅燃油，机上172人加上6名婴儿。’

 “从18: 03: 38到18:06:10(TFH =54分〕之间，飞行机组在进行交谈，内容涉及：( 1）检查起落架警告音以进一步确保起落架处于完全放下并且锁定的位置；( 2）在起落架电路开关拔出时自动减速板和防滞刹车是否能够正常工作。

    “在18: 06: 19 (TFH=54分），乘务长进入驾驶舱。机长问，‘准备得怎么样？’乘务长回答，‘我想是准备好了。’此时，飞机大约处于机场以南1 7海里，航向西南。机长与乘务长之间的交谈持续到18: 06: 40 (TFH =54分），然后机长说，‘好，现在我们要开始了。我们在5分钟后着陆。’几乎是在机长讲话的同时，副驾驶说，‘我看四号油箱已经空了……’然后立即对飞行机械员建议，‘……最好打开交叉供油开关。’

“在18: 06: 46 (TFH=54分），副驾驶告诉机长，‘我们可能要失去一台发动机了……’机长回答，‘为什么？’在18: 06: 49，副驾驶又重复了一遍，‘我们可能要失去一台发动机。’机长还是说，‘为什么？’副驾驶回答，‘燃料不足。’

“在18: 06: 52到18: 07:06 (TFH=55分），驾驶舱话音记录器（CVR）记录了机组之间有关飞机燃油状况的较为混乱的谈话。在18: 07: 06，副驾驶说，‘发动机熄火了。’

    “在18: 07: 12，机长呼叫波特兰管制并且请求，‘……要求立即在2 8号左跑道上进近。’此时飞机大约处于机场西南19海里，并在左转。这是173航班自从出现起落架问题后第一次请求进近许可。波特兰进近立即给出了向2 8号左跑道进行目视进近的航道。飞机转向该航道，航向10°。

“从18: 07: 27至18: 09: 16 (TFH=57分），驾驶舱内的谈话内容如下：

18: 07: 27—飞行机械员：‘三号油箱很快也要空了。’

18: 07: 31—飞行机械员：‘现在显示为零。’

机长：‘我们还有1000磅，肯定还有。’

副驾驶：‘原来有5000磅，但我们都用完了。’

                机长：‘不错。’

18:07:38——飞行机械员：‘恢复供油了吗？’

18:07:40——副驾驶：‘四号油箱没有，打开交叉供油开关了吗？’

18:07:41——飞行机械员：‘没有，我还没有开，开哪一个？’

18:07:42——机长：‘两个都打开，输一些燃油过去，能获得一些燃油压力吗？’

飞行机械员：‘是，先生。’

18: 07: 48——机长：‘动了，现在有燃油压力了。’

18: 07: 52——机长：‘好了，注意一号和二号油箱。我们最多只有1000磅了。’飞行机械员：‘是的。’

机长：‘是在一号油箱中吗？’

飞行机械员：‘对。’

18: 08: 08——副驾驶：‘还是没有。’

18: 08: 11——机长：‘打开全部四个交叉供油开关。’

飞行机械员：‘全部四个？’

机长：‘对。’

18: 08: 14——副驾驶：‘好，现在有了。’

18: 08: 19——副驾驶：‘马上就要进近了。’

             不知谁的声音：“是啊。”

18: 08: 42——机长：“你尽量保持住……”

             飞行机械员：‘是，先生。’

18: 08: 45——副驾驶：“最好能保持到接地。”

飞行机械员：“是，根据显示燃油已经不是很多了。”

18: 09: 16——飞行机械员：我们现在只剩下一号油箱了。二号油箱也空了。

    “在18: 09: 21 (TFH=57分），机长通知波特兰管制：‘联航173航班正转向机场并开始进近。’在确认了173航班的意图后，波特兰进近管制指挥该航班在28L跑道进行目视进近。

    “在18: 10: 17 (TFH=58分），机长要求飞行机械员：‘重新设置跳开关，看起落架灯是否变绿。’飞行机械员执行了命令。

    “在18: 10: 47，机长询问距机场的距离。波特兰进近管制回答：‘我看大约18英里。’在18: 12: 42 (TFH =60分），机长再次询问距离。波特兰进近回答：‘飞行距离12英里。’然后，173航班得到许可与波特兰塔台联系。

“在18: 13: 21 (TFH=61分），飞机机械员说，‘我们失去了两台发动机。’在18: 13: 25，他重申，‘两台发动机停车了——一号和二号发动机。’

“在18: 13: 38，机长说，‘都停了。我们到不了多特戴尔（在2 8号左跑道进近五边航道上的一个小机场）。’副驾驶说，‘我们哪儿也到不了了。’

“在18: 13: 46，机长告诉副驾驶，‘宣布紧急情况。’在18: 13: 50，副驾驶与波特兰国际机场塔台联系并宣布，波特兰塔台，联航173航班，紧急情况。飞机发动机熄火了。我们正在下降。我们将无法到达机场了。’这是173航班发出的最后的无线电信号。

“大约在18：15 (TFH =63分），飞机坠毁在机场东南6海里波特兰市郊居民区中的一片树林中。没有起火。飞机残骸散落在大约1554英尺长130英尺宽的区域内。

    CRM的诞生

    到底发生了什么事？简而言之，机长和其他机组人员由于注意力过于集中在起落架的问题上而丧失了状态意识。在机上181名乘客和8名机组成员中，8名乘客、飞行机械员和ｌ名乘务员遇难，21名乘客和2名机组成员受重伤。飞机坠落在林木茂盛的地区，迫降过程中撞上两幢房屋。幸运的是，当时两幢房屋都没人居住（但在附近的地区有很多有人居住的房屋和公寓）。根据这一事故，NTSB提出一项建议，随后衍生出了CRM的概念。我用这一事件作为讨论CRM的楔子，详细内容包含在下－章中。

非常清楚，飞机的起落架有问题。事故后的调查集中在“活塞支柱与右主起落架收放作动筒装配结合部”。调查发现，在两件的接口螺纹处由于潮湿导致严重的腐蚀致使活塞支柱端出现裂纹。腐蚀使得两个部件断裂分离。当机组放起落架的时候，右起落架就会自由落下。由于快速滑落，右起落架的微电路开关没有接通,所以驾驶舱中右主起落架指示灯的电路就没有接通。由于右起落架自由落下所用的时间与左起落架正常放出所用的时间不同，所以在短时间内会产生一个空气阻力差。这一阻力差导致在起落架放出过程中飞机出现暂时的偏航。

很明显起落架没有正常放下是问题的原因，但是这一问题会妨碍飞机着陆吗？NTSB的回答是否定的，“如果通过目视指示器确认飞机的起落架已处于放下的位置，则机长可以根据情况实施着陆。”飞行机械员检查了两个起落架的目视指小器，并且认定起落架已处于放下和锁定的位置。如果前起落架灯已经点亮，那么放下和锁定目视指示器就没有工作，因此不能对前起落架进行目视检查。但是，与驾驶舱中主起落架指示灯不同，前起落架的指示灯是正常的“绿灯和放下位”。

    NTSB的报告同样说明：“无可否认，起落架的异常是间题的根源并且飞机机组在与签派和维修人员联系前应评估当前的情况。但是机组除了对间题进行了讨论并执行了D C-8飞行手册中的程序外，下面惟一的措施是与公司的签派和航线维修部门联系。从机组通知波特兰管制起落架出现问题到与公司和航线维修部门取得联系，期间大约过了2 8分钟。手册中包含的起落架异常检查程序非常简短，天气很好，空域中交通并不繁忙，并且飞机没有出现可能延误与公司联系的其他问题。公司维修人员证实，所有能够确保起落架完整性的措施都已经完成。”因此在与公司签派和维修人员的通话结束后，这大约是在坠毁前3 0分钟，机长应该尝试进行着陆。NTSB相信，173航班在起落架出现故障后的3 0至4 0分钟内可以安全着陆。

    很明显，起落架问题本身并不足以导致飞机迫降。而另一个因素是迫降的准备致使机组等待了一小时的时间。机长显然没有将时间紧迫这一观念传达给乘务长。注意NTSB报告的下述内容：“在与公司签派和航线维修部门通话结束后，机长通知乘务长到驾驶舱，指示她进行客舱准备，以准备非正常着陆。在与乘务长的讨论中，机长并没有根据飞行手册的要求为乘务长规定客舱准备的时间。如果没有指定时间限制，那么乘务长可能会得到这样的印象：时间并不是非常重要，而将客舱的准备做得很完善可能会更为重要。”NTSB的报告继续说明，机长并不认为乘务员进行客舱准备的情况会决定何时着陆。“机长在初步的陈述中承认，他认为客舱的准备能够在10- 15分钟内完成，并且准备的‘收尾工作’可以在飞机向机场的最终进近过程中完成。”

    显然，机长和其余机组成员的问题在于没有充分监控飞行的燃油状态。尽管机组几次讨论过剩余的燃油，但是并没有一次意识到按照剩余的燃油飞机能够飞多长时间，而且没有一名机组成员专门负责监控燃油情况以便及时提醒机长。“因此NTSB只能得出结论，机组没有将剩余燃油和燃油消耗率与距机场的时间和距离联系起来，因为机组几乎将所有的注意力都集中在排除起落架故障上了。”事实上，机组似乎遗忘了即将到来的命运。机组忽略进近预计时间和着陆剩余燃油的事实使得NTSB确信，起落架问题似乎完全扰乱了机组的正常操纵。有证据显示，由于机组的注意力集中在起落架上，所以对于各仪表的监视范围变窄。在四号发动机熄火并且总燃油量指示为1000磅时，机长还在要求复位跳开关，以重新检查起落架灯的指示。机组似乎经历了我们之前曾讨论过的短暂的时间扭曲。时间似乎停滞了，但事实上没有。

最近，公布了一份这次事故当晚值勤的管制员的陈述报告。他的报告为这个不幸的航班增加了一些有趣的悬念。“我是事故当晚FAA驻波特兰国际机场值班的空管员之一。我负责指挥机场南部的进近航道并从西雅图指挥中心接管了UA173航班，飞机正处于可以向28L跑道直接作ILS进近的位置，我指挥该飞机切入进近航道并转向机场。在随后的某一位置，机组报告说飞机的起落架出现了故障。我向X机长（略去名字以保护隐私）建议在雷克外侧信标台上空高度6000英尺处等待，直到他们能够解决问题，（从该位置，飞机可以滑翔进入任一条跑道。)X机长下降高度并且取消了IFR。但他决定在机场东南2 0英里附近盘旋一段时间。”所以我们看到，即便是管制员也试图将飞机安置在如果出现问题能够立即着陆的位置。如果机组采纳了管制员的建议，即使飞机燃料耗尽后，也能够通过滑翔（无动力飞行）完成着陆。回到NTSB的结论：“在整个延迟着陆的过程中，173航班保持在5000英尺的高度，起落架放下，襟翼15°。在这种情况下，NSTB估计飞机的燃油消耗率大约是每小时13209磅——每分钟220磅。在发现问题而延迟着陆开始时，机上大约有13334磅燃油。’没有一名机组成员指出了这一事实，也无从知晓在机组的头脑中是否意识到这一事实。

NTSB归纳了下述方面作为UAL173航班坠毁的可能原因。“国家运输安全委员会认定该事故的可能原因在于，机长没有正确监控飞机的燃油状态，没有正确处理燃油缺乏状况，并且没有及时关注机组成员对于燃油状态的提示。这导致所有发动机燃油耗尽。他的疏忽是因为注意力集中在先前出现的起落架故障以及应急着陆的准备上。导致事故的其他因素是另外两名机组既没有完全理解燃油状态的重要性，也没有将其对于燃油状态的关注有效地转达给机长。”进行航线飞行的运输机机组并不是惟一容易因为注意力过于集中而丧失状态意识的人群，莫里森（Morrison 1993年）和一组研究人员对通用航空驾驶员研究后发现，“注意力不集中以及相关的注意力问题在许多着陆事件和事故中是关键因素。”简而言之，173航班的机组没有将重要的事当作重要的事对待。记住不要再犯同样的错误。