1983年1月30日广州管理局伊尔14型626号机着陆过程中冲出跑道造成三等事故（湿滑跑道+操纵失误+机组配合不当+情景意识等）

1983年1月30日，广州管理局湖北省局独立飞行中队伊尔14 626号机，机长×××（天气标准：1/2，右座，操纵飞机），左座×××（天气标准2/0），领航员×××，随机机械员×××，报务员×××，见习报务员×××，乘务员×××执行3355航班任务，在恩施机场着陆过程中冲出跑道，撞在机场南头边界的围墙上。机组和旅客安全，飞机严重损坏，造成三等飞行事故。

1 事故经过

626号机于15:40由武汉南湖机场起飞，16:30飞越宜昌，17:05到达恩施。当日恩施机场天气预报：16:00～22:00地面风360度，3米/秒；能见度5公里，小雨，短时4公里小雨雪；3个碎雨云250米，6个层积云780米，8个层积云1200米。17:00天气实况：风向50度，3米/秒；能见度4.5公里（17:06为5公里）；一个碎云270米，8个层积云990米。

飞机于16:58与恩施塔台沟通联络，塔台指挥飞机加入穿云航线。落地前，塔台指挥：“检査好可以落地，现在北风3～4米/秒，有时阵风稍大一点，注意一下。”飞机回答：“好的。”17:21，塔台提醒；“注意，高度高了。”飞机进入短五边以后，机长感觉相对地面运动速度较大，就将油门减至400，放下全襟翼。过最后一个山头高度70～80米，收完油门，拉平速度为175～180公里/小时。在飞机拉平时，塔台通知飞机：“高了，注意刹车。”接着，飞机主轮接地，滑行约80米，机长推下前轮开始使用刹车。此时机械员提醒机长：“跑道有水，注意刹车。” 塔台也第二次提醒：“注意刹车，”接着，塔台又第三次提醒：“注意刹车。”飞机过中圈以后，无明显减速趋势，左座×××提出：“是不是使用紧急刹车？”机长当时犹豫了一下，认为不到万不得已时不用紧急刹车，因此没有立即发出口令。在飞机既不减速，又逐渐向左偏的情况下，塔台提醒飞机：“注意方向”接着又发出“紧急刹车”的口令。在塔台发出口令前机组已经用上了紧急刹车，但效果不明显，当飞机快要接近围墙时，机长猛踩一下正常刹车，依然没有刹住飞机。飞机冲出跑道，撞在距跑道端23.7米、高2.4米的围墙上，飞机两个主轮挡在围墙内，机头冲出墙外，机组和旅客安全，飞机严重损坏。

2 事故原因

2.1 机组操纵错误，是造成这次事故的直接原因：

（1）当五边高度偏高时，采用推机头的办法下降高度，使进场速度增大。拉平后带下滑角，减速缓慢，平飘距离增长，实际接地点在距跑道北端450米处，按当时飞机着陆姿态判断，其接地速度约在160～170公里/小时之间（正常为140公里/小时）。

（2）紧急刹车使用得晚而不当。从紧急刹车系统的压力和出事后的情况来看（主轮底部有泥，上部无泥），刹车系统的工作是正常的，轮子也是刹住的，之所以没有起到应有的紧急刹车作用，其原因在于：

一是使用较晚。现场测量的结果表明，使用紧急刹车的位置距跑道南端小于200米。问题并非在于何处绝对应该使用紧急刹车，而在于当正常刹车不足以使飞机在安全地带停下来时，机长必须果断地采用紧急刹车措施。从后果看，这一措施显然晚了。

二是使用不当。机械员按照机长的口令按下紧急刹车手柄之后，因感觉刹车效果不明显而松开手柄，听到放气声后再压下去，延误了时间，削弱了刹车效能。如果紧急刹车使用得当，有可能使飞机在撞围墙之前停下来

2.2 机组之间缺乏应有的协作配合，是造成事故的重要原因。

右座发现正常刹车较软时，没有主动交给左座刹车，而左座在整个着陆过程中，手脚离开杆舵，没有起到左座应起的作用。机械员在飞机滑跑速度还有80公里/小时时，就过早地锁上了舵面锁，也给方向操纵带来了一定困难。以上两点是626号机冲出跑道撞墙的主要原因。

其次，调度指挥在“顺风3～4米/秒，阵风有时稍大一点”的情况下，指挥飞机着陆，违反了飞行指挥工作细则第47条的规定。加之当时下小雨，跑道积水等情况，降低了刹车效能，增长了着陆冲程。这些也是造成事故的客观因素。

刹车系统属正常范围，但因右轮刹车较软，所以飞机接地后在使用刹车的过程中，有左偏趋势，也削弱了总的刹车效能。

3 措施

（1）严格落实检查单制度，开车前，滑出前，起飞前，落地前，座位前，坚持按检査单检査飞机，检查中要做到口到、眼到、手到。

严把技术关，按条令规定进行技术检查，发现问题及时纠正，不合格的要进行加工补课。发现危险动作要进行帯飞，检查合格后，方能放单飞。

（2）加强技术训练，严格技术把关。要加强特殊科目、低云低能见度的训练，不断提高处置特殊情况的能力。严把机长放单飞关，转天气标准关，做到高标准，严要求。技术干部轮流检查，集体讨论决定、一视同仁，不徇私情。

（3）严禁半能见的情况盲目下降高度，半能见时一定要按穿云方法着陆。在穿云着陆中，要严格按仪表保持飞机姿态，飞越远台后，特别是接近近台时，无论情况如何，都不应急于看地面而盲目下降高度放弃仪表飞行。

（4）严禁低于机长、机场天气标准起飞降落。在标准边缘天气，一定要有备降场和足够的备份油量，落地前，出现不正常情况应及时复飞。