1986年12月15日西安管理局安24型3413号机单发着陆复飞过程中坠地失事造成一等事故（积冰+机组经验不足+配合不好+气象预报差+错误指挥）

1986年12月15日，西安管理局中川独立飞行中队安24 3413号机，在兰州中川机场复飞过程中失事，飞机报废，部分旅客死亡，造成一等飞行事故。

1 事故经过

1986年12月15日，3413号机执行兰州—西安—成都往返航班任务。空勤组由责任机长×××（天气标准1/2）、正驾驶× × ×（天气标准1/0）、领航员×××、报务员×××、机械员×××、乘务员×××，×××等7人组成。机上乘客37人。

该机于09:04从中川机场由南向北起飞，右转入航。高度2 700米左右入云，根据事故记录器记录：09:11上升到3470米，速度300公里/小时。09:14速度338公里/小时。09:15上升到3 675米，速度减到268公里/小时。09:20高度下降到3 600米，速度减小到195公里/小时（接近失速），当时飞机摇晃，机组把油门加到74度，想尽快爬到云上脱离结冰区。速度增到250公里/小时，但爬不上去。机组启动小三发，当小三发转数增到20%左右，右发自动顺桨。机组关掉小三发，关掉右发防火开关和停车开关后，重新启动小三发成功。09:29飞机报告返航。返航转弯过程中，高度掉到2 450米，后呈上升到2 600米（安全高度3 094米），保持这个高度飞回中川。09:41飞机与中川塔台建立联系，报告高度2 600米结冰相当严重。塔台通知本场云高700米，能见度大于8公里，09:48塔台告诉飞机到本场由南向北落地，作一个方块。09:53飞机报告场压高度600云中，要求作一个小起落航线把冰化一下落地。塔台同意过近台后通场作右起落航线。09:56飞机通场，加入右起落航线。四转弯改出后，飞机偏左，以25度角切入跑道，并放了起落架和15度襟翼，看到跑道后又放了38度襟翼。10:04机组报告：“我放轮，检査好落地了。”当切近台附近时，起机线发现飞机高度高，连续提醒并指挥复飞。但机组继续下降准备着陆。接着起机线又再次指挥复飞。机长下口令将油门加到100度，收起落架，襟翼收到15度。此时飞机继续以大下降率下降并切进跑道，在四号联络道口附近退出下滑，轮子刚刚收上。飞机保持约10～20米高度在跑道上平飞。这时塔台发现飞机起落架在收上位置，发出口令：“轮子没放！复飞，复飞。”（实际飞机已经复飞）飞机飞出跑道头后，发现前方有一排树，左座又拉了一杆，飞机便带着25～30度的右坡度撞断15棵树和一根电线杆之后触地。右大翼撞碎，左大翼和中央翼与机身脱开，机身侧倒断开，左发和客舱前部起火（坠毁点在跑道北头延长线1 345米处）。由于奋力扑救，控制了火势。左大翼油箱没有爆炸。事故结果有6名旅客不幸身亡，其余31名旅客和7名空勤组幸免于难。

2 调查情况

2.1 机组技术和身体情况

机长×××，曾飞过初教六、运五、伊尔14、安24等机型。总飞行时间3653小时。1985年4月改装安24截至1986年12月10日，安24飞行时间为763小时，同年12月24日天气标准由2/2转为1/2。

正驾驶×××，曾飞过运五、伊尔14、安24等机型。总飞行时间1 722小时。1985年4月改装安24，截至1986年12月10日安24飞行时间为319小时。同年12月6日天气标准由2/0转为1/0。

领航员×××，总飞行时间1 427小时，其中安24飞行时间为644小时。报务员×××，总飞行时间5 843小时。随机机械员×××，总飞行时间4 990小时，其中安24飞行时间为541小时。

空勤组成员在事故前72小时内身体健康，休息好，未发现饮酒和服用影响安全的药物；思想情绪稳定，未发现心理异常。

2.2 飞机和发动机情况

经对飞机残骸进行检查表明，起落架在收上位，根据襟翼螺杆测量、襟翼在7座位；进气道防冰活门在全开位。

调查组对右发动机进行了全面检查。对滑油系统，拆卸了全部原附件，特别分解了扭转力矩滑油泵，主滑油泵，未见异常；对燃油系统，拆卸了辅助燃油泵检查正常。将主燃油泵和燃油调节器送103厂检査，主燃油泵试验结果良好；燃油调节器因已进土，无法检査，分解了扭转力矩自动顺桨传感器，电路畅通；分解了右发压气机、减速器和调速器，机件均处于良好状态；同时也分解了左发螺旋桨，判明该发在飞机坠毁前是在大功率状态下工作。

分析右发自动停车顺桨的原因可能有4个滑油泵不供油；燃油调节器不供油；自动顺桨电路有故障，使NKM自动顺桨系统工作；发动机因进气畸变而喘振。经调査组逐次检查，排除了前三种可能性。根据当时结冰的严重情况，停车的最大可能是由于发动机进气口严重结冰，引起进气道内气流畸变，使压气机工作不稳定，从而导致发动机喘振停车。

2.3 航路与本场天气情况

中川机场气象台当日值班预报员为×××、×××。他们根据当日气象图表资料及以往经验分析认为，隆冬季节，该地区不会有严重结冰。当天09:00～15:00航路天气预报为全航线下雪，轻颠、轻冰，局地有轻～中冰。航线飞行高度5 400米，温度-15℃，270度风，45公里/时；中川航站08:00～17:00天气预报为：能见度7公里，7个层积云1350米，11:00以后大于10公里，6个层积云1 500米。10:00中川机场航站天气实况为：小雪，能见度10公里，8个层积云1200米。

实际情况是，安24 3413号机在3 600米高度遇到严重结冰。根据机组和旅客回忆，当时风挡刷下部积了很大的冰块，右发螺旋桨帽和客舱玻璃均有明显结冰，另据比该机提前5分钟起飞的BAe146 2703号机（飞北京）报告，当时中川云底高2 700米，航路云顶高4 000米。预报虽报有轻～中度结冰，但对安24飞机严重结冰没有预报出来。

2.4 指挥人员安排情况

起机线指挥：飞行副中队长×××

塔台指挥：航行科长×××

着陆雷达引导：管制员×××

3 事故原因

根据多方调査，造成这次事故的原因是：

（1）在飞机遇有严重结冰的情况下，机组在思想上和技术上缺乏足够的准备加上飞机结冰后右发自动停车，更增加了操作上的复杂性。在返航后建立起落航线过程中，没有按照无线电罗盘的指示，检查航线的宽度和长度，致使航线三边飞窄了，短了，再加上四转弯改出后没有对正跑道和及时下降高度，高度偏高，航迹偏左，又放下38度襟翼，这时飞机已不具备复飞条件，但机组盲目听从地面“复飞”的口令，复飞失败，造成最后撞树坠地。

（2）指挥错误

在飞机严重结冰和单发返航的情况下，塔台和起机线没有研究统一的明确的指挥方案，在飞机已不具备复飞条件的情况下，起机线错误地、一次再次地指挥飞机复飞，动摇了机组落地决心。

（3）航路预报不准

虽报有轻度结冰，局部地区有轻～中度结冰。但安24飞机实际飞行中遇到严重结冰，导致右发停车，给飞行操作带来极大困难。这是造成事故的重要因素。

4 教训与措施

（1）必须重视解决安24型技术力量薄弱的问题。

由于运输生产发展很快，大型飞机增加较多，大批飞行人员进行转机型训练，从安24飞行人员中抽调人员过多，许多技术骨干改飞其他机型，致使安24飞行人员，转机型时间短，技术水平低，特殊情况处置能力差，有的甚至不称职，因为急需用人，有的就降低了技术标准，把关不严。如中川独立中队，由于抽调部分同志改装BAe146飞机，安24机型的技术力量相对下降。这次事故的发生，机组的技术水平低和飞行经验不足，特殊情况处置能力低，协作配合不好是一个重要原因。据了解，其他管理局和飞行队也有类似情况。民航局曾针对这一问题发过通知，提醒各单位注意安24等机型的安全问题，要注意培养和保持好技术力量。但是没有引起一些单位注意，这次事故又给我们敲了警钟。全民航应以此为戒，立即对安24等机型的技术力量进行一次认真检査，切实解决存在的问题。各单位一定要注意在抓好新机型的同时，不要忽视老机型；抓好大飞机的同时，不要忽视小飞机。

加强飞行技术管理必须坚持“严”字当头。对于飞行人员放单飞，转天气标准必须按规定进行，合格就放，不合格坚决不放。绝不送人情，搞迁就。有的飞行人员单独执行任务的时间很少，上得很快，但却一直带“拐棍”飞行。对这样的人放单飞尤其要慎重。对一个飞行人员放单飞，要从技术上、处置特殊情况的能力上、飞行经验上等各方面全面要求。因转安24时间不长，技术还不够成熟的要进一步训练提高；BAe146等新引进飞机，飞行员学习时间不长，技术相差尚远，现在要掌握一个“稳”字，扎扎实实打好基础。

（2）必须大力提高飞行人员应付复杂气象和处置特殊情况的能力。

这次事故的发生，机组应付复杂气象和处置特殊情况的能力较差是个关键问题。在航路遇到结冰后，飞行操作有许多失误之处。如在爬高时过早地关掉了小三发；高度3 400米时没有及时继续爬高；当爬高困难时没有及时启动小三发；当飞机结冰后高度下降速度减小时，误认为是地平仪和空速表故障；单发以后下降过多，低于山头高度。飞机返航后，在结冰、单发、仪表指示不正常的情况下，操作十分困难，但对进场后可能遇到什么问题，采取什么措施，没有研究方案，胸中无数，进场着陆过程中机组配合不好，在没有完全能见的情况，没有准确地通过导航台上空加入航线。以致四转弯改出后高度偏高、航迹偏左；当经过修正已经进入跑道决心落地的情况下，听到指挥员的错误口令，又改变了决心，这是发生事故的要害。调査组在调査中，还发现机组成员都强凋了单发复飞条件，如高度不能低于50米，速度在220公里/小时以上，襟翼放15度等等。可是无一人知道放38度襟翼后，单发复飞实际是不可能的。更没有想到中川是高原机场，飞机还有严重结冰，复飞不可能成功。

因此，提高飞行人员应付复杂天气和处置特殊情况的能力是非常必要的。

（3）必须切实加强飞行指挥和气象保障工作。

这次事故过程中，飞行指挥十分混乱。当日值班首长甘肃省局×××副局长接到调度室关于3413号机结冰返航报告后，虽赶到塔台，但没有组织研究结冰单发返航这一特殊情况的指挥方案。塔台、起机线、着陆雷达在飞机着陆过程中，乱发口令，没主没次。尤其在飞机已经放起落架准备落地，已不具备复飞条件的情况下，起机线一次再次地指挥飞机复飞，干扰了机组落地决心，在关键时刻起到了相反作用。气象资料错漏现象较多，航路天气预报和机场天气实况报得不准，探空图点绘不按规范规定，高空图错情达30项之多，航路天气预报把冻雨填成大雨等等。但平时上报质量却很高。气象保证是飞行安全的重要因素，各单位一定要加强对气象工作的领导，通过3413号机事故教训，对气象台进行一次技术整顿，关心他们的思想建设和业务建设，严格要求，严格管理，端正业务指导思想和职业道德，及时准确提供气象服务。

目前，有的调度和气象部门，一些行之有效的规章制度没有很好地坚持，通过这次事故一定要接受教训。塔台、起机线、着陆雷达要按照分工实施指挥。指挥口令要简单、明确，使用标准指挥通话用语。在指挥过程中要给机长留有处置的余地，及时准确地提供有利条件，协助机长正确处置。凡到起机线担任飞行指挥的飞行员要进行必要的训练，学习飞行条例和指挥工作细则及进离场程序，熟悉指挥用语和指挥规定，航行管制人员要进行协助气象部门不仅要提高预报质量，而且要根据机型提供相应的气象服务。遇有复杂天气，要主动向值班首长、飞行人员和指挥调度人员讲解天气，提出应注意的问题。观测员要随时注意天气演变，提高测报的准确性。

                                      附  3413号机回航进近图