1986年8月31日 墨西哥航空公司498航班和一架派珀切诺基飞机（管制人员的注意力分配缺失+飞行员情景意识淡薄导致两机空中相撞）

1986年8月31号，执行498航班的一架麦道DC－9飞机与一架单发的派珀切诺基飞机在位于大洛杉矶盆地的加利福尼亚州塞利托斯上空相撞。

1 可能的事故原因

NTSB推断，引起此次事故的直接原因有可能为：提供相撞保护的空中交通管制系统存在着局限性。而导致此次事故的直接因素是派珀切诺基飞机飞行员疏忽，未经批准进入了洛杉矶终端管制区域（TCA)，而“观察—避让”方法也存在局限性。

2 飞行情况

498航班是往返于墨西哥的墨西哥城和加利福尼亚州洛杉矶之间的定期客运航班。中间经停墨西哥的瓜达拉哈拉和提华纳。这架DC－9于美国太平洋夏令时间11：20飞机提华纳，机上载有58名乘客和6名机组成员。

派珀切诺基飞机的飞行计划航路是从加利福尼亚州的托伦斯到大熊。飞机于11：40飞离托伦斯，机上载有2名乘客。

3 飞行员经历

 DC－9的机长拥有总计10641飞行小时，4632小时是在DC－9飞机上。副驾驶拥有总计1463飞行小时，1245小时是在DC－9飞机上。切诺基飞机的飞行员拥有总计231飞行小时的经历。

4 天气情况

晴空，能见度15英里。

5 事故过程

11：50，管制员通报机组“前方有飞机，10点钟位置，1英里，向北，高度未知”，此时498航班在7000英尺平飞，并正在做进近洛杉矶国际机场的准备。尽管498航班的机组确认了这条通报，但他们并未告诉管制员是否看到了那架飞机。不过那架前方飞机却不是切诺基飞机。

11： 51 ，498航班被允许下降到6000英尺。此时，一架单发格鲁曼“老虎”飞机在未经批准的情况下进入了TCA，管制员正忙于导引该机脱离有危险的航路。之后不到1分钟，管制员就注意到498航班已经在他的雷达中消失，随后他仍然多次尝试联系它均未成功。约11：52，498航班和切诺基飞机在塞利托斯市区上空大约6560英尺的高度相撞。

6 现场和残骸情况

相撞发生时，498航班正向西北方向下降通过6560英尺，同时派珀切诺基飞机正在向东飞行。根据撞击对DC－9的损伤，判断当时派珀切诺基飞机的发动机撞到了DC－9飞机水平安定面的主支撑结构，如图4 -9所示。碰撞削掉了切诺基飞机的舱顶，也导致DC－9的水平安定面与机身分离，如图4－10所示。

显而易见，派珀切诺基飞机最初出现在DC－9飞机机长侧风挡偏左15度～30度的地方，随后出现在副驾驶侧风挡的同样位置。对于派珀切诺基飞机的飞行员，498航班是在其设计的视线参考点右侧大约50度的位置，因此，49 8航班在右侧风挡外很远处是可见的。不过，由于这两架飞机正处于相撞的航径上，所以派珀切诺基飞机的相对运动可能是极小的，以至于很难被发现。

两架飞机主体残骸的位置都在同一片居民区中，二者相距1700英尺。碰撞以后，派珀切诺基飞机除机身上面部分、驾驶舱、发动机、垂直安定面外，其他部分相对完整。残骸的主体部分坠落在一所开放的学校校园里，该飞机在相撞之后没有起火。

DC－9飞机的大部分残骸坠落在一片大约600英尺长、200英尺宽的区域内。残骸烧成了碎片，发现的最大一片残骸是后机身的下部。发动机都坠落在相撞点附近，并且调查人员注意到发动机都曾经历了大功率阶段。此次空中相撞没有幸存者。

7 事故调查

安全委员会很快确定了派珀切诺基飞机的飞行员在进入洛杉矶TCA时没有得到空管的允许。没有证据显示这名飞行员曾经失能或者不清楚TCA的边界。地面记录的飞机航迹显示该飞机从托伦斯起飞后几乎直接飞向了相撞点。经过简单计算，安全委员会确定其平均爬升率约为550英尺/分。这架飞机保持着几乎恒定的航向和地速，似乎一直处于精密的监控和操控之下。

该飞行员被认为是一个对飞行有系统认识的人，并且在飞行前也曾询问过关于TCA的情况。在驾驶舱内也发现了一张打开的洛杉矶终端区域图。从各方证据来看，委员会相信他不是故意飞进TCA的。

7.1 雷达重现程序

调查人员试图确定派珀飞机曾在管制员的雷达屏幕上出现过。地面记录的雷达数据显示两架飞机回发的信号都曾经在ARTS Ⅲ的空中交通管制计算机处理过。当那些数据进入重现程序时，有好几个“1200”的目视飞行规则的代码目标，包括派珀切诺基飞机的代码，在管制员的显示屏幕上都是可见的。

7.2 空管的工作情况

安全委员会相信有两项空管程序要求可能影响了管制员对于那天交通情况的监控。根据管制员手册要求，首要优先的一定是调整涉及IFR与IFR飞机间距的服务。空管仅仅在即将相撞或“工作允许”时才向目视飞行飞机提供活动指示。手册也明确指出如果管制员“意识到有一架飞机正处于一个不安全高度接近另一架飞机”，就会对这两架飞机提出警告咨询信息。由于那架派珀切诺基飞机未曾提供C模式信息从而没有被优先处理。因此，安全委员会得出结论：空管程序导致了这次事故，因为它“设置这种场景使得管制员忽视乃至没有看见在显示器上的派珀飞机目标”。

调查人员发现管制员频繁地与不同的飞机对话使其注意力被引向了洛杉矶国际机场的东部区域。11：50，他通报498航班前方有飞机在“10点钟位置”，随即看到498航班从喷气机后方通过。他也证实在观察到影响解除后，其“看见没有相对飞机在它计划的航路上会引起问题”。

安全委员会相信，给498航班更换跑道，再加上另一架通用航空飞机的突然出现，导致管制员把注意力集中在屏幕的一块区域。由于他没有预料到还会有其他飞机进来，安全委员会得出结论，这可能是他没有看到派珀飞机的原因。

7.3 “观察一避让”

基于驾驶舱视线的研究，安全委员会确信两架飞机彼此都曾在飞行员的视线范围之内出现了至少1分13秒。然而，几个限制因素可能破坏了“观察—避让”的环境。理论上，派珀切诺基飞机飞行员应该能够在498航班飞行员看见他之前就看到如此巨大的DC－9飞机，但实际上却没有看到。透过派珀切诺基飞机飞行员的右风挡，应该可以看到DC－9飞机，并且是靠近左右扫视模式的外侧部分。派珀切诺基飞机从乘客一侧以左偏小于30度角靠近DC－9飞机。DC－9飞机距相撞前6海里或1分钟23秒航程时可能有0. 2度的视觉。尽管一些千里眼飞行员能够在几英里之外看到有相对飞机，但并非每个飞行员都有这种能力。在此案例中，DC－9飞机出现在靠近切诺基飞机飞行员扫视范围的边缘，并且在6海里处经过了最佳目视发现区域。

另一方面，透过DC－9飞机的中间风挡派珀切诺基飞机是可见的，但是在副驾驶的单眼视线范围内。对机长而言DC－9飞机也出现在同一个地点，只是变成了正常的双眼视线范围。在相撞前，距离约1海里，或者说15秒的时候，切诺基飞机可能有一个0. 2度的视角。由于这条12. 5秒识别及反应的规则，加上派珀飞机短小的尺寸和相对喷气式飞机微小的相对运动，DC－9飞机的机组很可能根本就没有看到。

8 教训和实际应用

（1）在靠近空域边界飞行时一定要联系ATC。一次简单的无线电通话足以提醒ATC你的位置。在这个案例中，这样做很可能就避免了此次事故。

（2）保持情景意识。这在繁忙的区域和靠近空域边界的时候十分必要 。如果你计划处于管制空域之外那么在监控你的飞行航径时要极其小心。要拿出特别的注意力放在无线电上面。这将帮助你确定有潜在威胁的飞机位置。

（3）保持警惕地扫视。不要放松你的保护意识。记住永远要使用有效的扫视方法。