1988年10月7日 某航空公司伊尔14型4218号机发动机停车坠地失事造成一等事故（单发失效、机组处置不及时）

1 概述

1988年10月7日，山西省地方航空公司伊尔14 4218号机在山西省临汾市执行游览飞行中不幸失事。机上旅客44名，机组4名。除4名旅客被救出外，其他人员全部遇难。另有2名路上行人不幸丧生。造成一等飞行事故。

2 事故经过

1988年10月7日，4218号机由机长×××、正驾驶×××驾驶，于13:20从空军临汾机场由南向北起飞，滑跑约900米离地转入正常上升，飞越近距导航台（距跑道北头1000米）上空后，向左转弯，突然机头向下一沉，高度下降，接着飞机摇摆着向下坠。左机翼擦过临汾地区福利工厂一座高12米的楼房房顶，左大翼变形，左大翼前缘防冰加温管处与大翼分离，成“U”字型坠落在地面上，接着飞机将1根水泥电线杆和8棵杨树撞断，左发螺旋桨将直径21厘米和13厘米的2棵杨树砍断，桨轴从封严环前折断，螺旋桨坠落在公路上，桨叶无卷曲，桨帽朝地，砸坑深度为28厘米，土坑直径与奖帽吻合，飞机越过公路，机头方向与原航迹倒转180度，撞在路西一家饭店屋顶上，飞机左翼撞楼点距坠落点46.70米，失事地点在跑道北端真方位7度1 950米处，飞机从起飞滑跑至坠地失事约一分半钟。

3 调查情况

3.1 当日气象，调度指挥扣通信导航保障情况

（1）天气情况:当日13:00临汾机场天气实况为:能见度4公里，有烟，10个高积云、云高4 500米，无风，地面温度16℃，场压723.5毫米汞柱。符合临汾机场开放标准。

（2）调度指挥情况：当天空军场站值班调度员×××，公司签派员×××。飞机于13:20起飞，空军调度员观察，飞机滑跑约900米离地，正常收起落架，高度上升到100米左右，未见飞机有异常，便停止观察飞机，约过半分钟，听到空军场站地面信号员大声喊：“飞机掉下去了。”调度员发现北边有一股浓烟，于是按紧急处置程序通知有关单位抢救。并带领消防车赶赴失事现场，签派员×××继续呼叫4218无效。

（3）通信保障情况：特高频电台于10月3目按规定进行维护、试机正常。10月7日，从12:20开机至16:00关机，工作正常。北远距导航台，于9月3日进行维护，试机正常，10月7日，上午09:55开机，至19:00关机，工作正常。近距导航台，因当天能见飞行未申请开机。

3.2 飞行人员技术和身体情况

（1）飞行人员技术情况

机长×××（公司副经理），先后飞过初教五、杜二、伊尔14三种机型。总飞行时间2 477小时6分（其中伊尔14飞行2 323小时44分）。1988年1月24日，经民航飞行检査员检查合格批准为昼间1号天气标准的正驾驶和教员。

×××（主飞正驾驶），先后飞过初教六、轰五、伊尔14三种机型，总飞行时间1 114小时55分（其中伊尔14飞行950小时1分）。1988年1月24日，经民航飞行检査员检査合格批准为昼间1号天气标准正驾驶和可任教员。

×××（飞行机械员），总飞行时间2 520小时（其中伊尔14飞行时间为2 000小时20分）。

（2）身体情况上述三名飞行人员于1988年9月7日在空军十二航空

学院卫生科进行体检，体检结论：“飞行合格。”

3.3 目击者反映的情况

飞机在近距导航台之前无异常情况，当飞机过近台后，向左倒转弯时，机头向下沉，听到一声放炮声，高度逐渐下降，同时飞机好像向右摆了一下，摆不过去似的，他们都说，飞机声音与往常不一样，有的说；飞机发出“霹霹啪啪”的声音，有的说：飞机发出“呱啦呱啦”的声音，摇晃了几下，低着头，就掉下去了。空中没有冒烟和起火现象。

3.4 公安调查情况

根据山西省公安厅和临汾公安局联合勘验、调查，排除了劫机和人为破坏的因素。

3.5 油料情况

该机是10月5日由空军临汾场站加油900升。10月7日起飞总油量为2000升，所加油料由空军十二飞行学院油库化验合格，航前放沉淀检査正常，因机上剩油全部烧尽，无法取样化验。

3.6 机务调查情况

3.6.1 飞机发动机使用情况

该机累计总飞行时间7873小时，在规定使用时限范围之内。在1988年9月23日前大部分时间停放在地面，仅作定期试车，10月5日飞行，发动机工作正常，航后无故障。10月7日起飞前试车正常。

3.6.2 现场残骸及金相分析情况

由于飞机坠地后起火，除尾翼组、右翼尖、左发动机基本完整外，其余部分均被烧毁，但有些部件尚可辨认。

（1）左发螺旋桨轴折断，桨叶基本完好，除第3号桨叶稍有弯曲变形外，1、2、4号桨叶几乎无变形。

（2）右发桨叶折断3叶，连同发动机一起被烧毁。

（3）左发螺旋桨变距活塞在小距止动位。

（4）右发螺旋桨变距活塞离小距止动位6毫米。

（5）右副翼向上，升降舵向上，升降舵调整片在正5度位。

（6）左发没有顺桨。

（7）机上四个灭火瓶没有人工释放。

（8）分解左发动机，发现直接注油泵传动轴折断，其他部件未见异常。

（9）左发螺旋桨轴和直接注油泵传动轴，经太原重型机器厂金相分析，结论是。A.桨轴断口纯属扭转弯曲过载断口，与螺旋桨在切割两棵树时受到的瞬时过载弯曲应力有直接关系。B.直接注油泵传动轴断口，呈较典型的扭转疲劳特征。电镜形貌呈典型的疲劳花样，断裂源系该轴菱形钢印标记的尖角处，疲劳断口占全部断口截面的1 /2。

分析还认为减速箱直接注油泵轴断裂时间可能先于桨轴及钢筒拉杆销的断裂。

4 事故原因分析和结论

4.1 事故原因

本次事故发生直接原因是机械故障，即左发动机在空中失去马力而造成的。

（1）从起飞到近距导航台飞行正常

当日4218号飞机的起飞全重为17 847公斤，根据临汾机场的标高、温度、风向、风速诸因素，飞机起飞加速滑跑900余米离地，收轮转入爬升，直至高度约100米开始第一转弯为止，现场指挥员、信号员的观察，飞机的飞行轨迹，飞机姿态和目击者反映，此阶段飞行均为正常。

（2）转弯中左发动机出了故障

飞机在飞越近距导航台后，飞行员向左压坡度操纵飞机开始作第一转弯，在这过程中，左发动机直接注油泵传动轴因疲劳扭断，中断供油而导致发动机停车。这与目击者先听到一声放炮声，机头一沉，后部没有起火冒烟，只是声音和往常不一样、很难听的反映相吻合。当时发动机处在大功率工作状态，通常转速为2 450转/分，进气压力1 000，飞行速度约210～220公里/小时，由于左发失效，螺旋桨进入风转状态，桨叶角变到小距限动位产生了阻力，左右拉力不平衡，产生向左偏转力矩和加剧飞机向左滚转的趋势，维持不了原有飞行姿态，坡度增加，机头下沉，飞机开始掉高度，然而飞行员有可能认为是操纵过量（没有意识到发动机失效了）。此时，飞行员会向右压驾驶盘以减小坡度，向后带杆以保持飞行姿态来进行修正，所以目击者看到“当时飞机向右摆了一下，好像摆不过去”。生还者也感到当时心悬，好像乘电梯下降，紧接着就是身体向下压，正好是一致的。

在这种情况下，飞行员的主观操纵飞机与发动机失效的影响力混在一起，往往不容易立即判断出发动机失去马力。为什么飞行员在发动机失效后不顺桨呢？除了顺桨系统的油路已经烧毁无法查证其工作正常与否外，情况分析显示，当时发动机是在大功率工作状态突然中断供油而停车的，发动机各参数的指示事先并无失效的明显特征。飞行员一时不容易察觉得出来。经验算，飞机从开始转弯到左大翼碰撞楼房房顶，仅约15秒钟，在短短的十几秒内，飞行员发现特情，判断并作出正确反应是比较困难的。

（3）单发时，一旦形成侧滚偏转的惯性就很难修正过来，难以保持平直飞行。

如上所述，由于事件的突发性，时间短暂，飞行高度低，又在城市上空等因素的影响，飞机失去了一边马力，使得飞行速度损失较多，副翼、方向舵各操纵面的气动特性随之变差。在这种情况下，即2台发动机在大功率工作状态，飞机又以小速度飞行时，一旦发生单发，如果飞行员第一蹬舵压杆修正不及时，那就很难操纵飞机了，何况发动机又没有顺桨，即使飞行员用了全部副翼，方向舵的操纵量也阻止不了飞机的偏转，无法保持直线飞行，所以目击者看到飞机在碰撞楼房房顶前，始终是带着左倾斜，摇摇晃晃掉下来的。

4.2 结论

本次事故的直接原因是左发动机空中失效造成的。由于飞机坠地起火，残骸大多烧毁，其他因素已无法查考。根据当地目击群众的反映，飞机在空中有不正常的情况，在检查残骸时发现左发螺旋桨位于小距止动位，而磁电机、电嘴、进气部位未见异常，在分解左发动机时，发现直接注油泵传动轴折断这一情况。经过综合分析认为最大可能的原因是该油泵轴在空中因疲劳折断而中断供油使左发动机失效。

5 存在的问题和今后措施

5.1 存在的问题

（1）4218号飞机只有14个座位和一张沙发床，而当日公司安排了44名乘客，违反了民航局（84）067号文件关于旅客必须有固定座位的规定。

（2）民航运输业务工作手册明文规定，载客飞行应做舱单，购票应有单位证明，而公司在售票时既没有验证，也不做旅客舱单。

（3）该次飞行未按规定对旅客进行登机前安全检査。

（4）公司与空军十二飞行学院所签订的协议中有关“专场飞行应由公司负责飞行指挥”的条款是不适当的，公司无合格的飞行指挥员，这是与国务院、中央军委（1985）122号文件的精神相违背的。

（5）公司的维修工作记录不齐全，飞机、发动机和附件履历本平时存放在飞机上，不符合适航管理条例的要求。

5.2 措施

（1）牢固树立“保证安全第一”的思想。

公司在经营管理和组织实施飞行中，应把保证飞行安全放在首位。正确处理好安全与生产的关系，在保证安全的前提下完成各项飞行任务。要大力加强安全思想教育，从公司领导到每个职工，都要树立为飞行服务，对安全负责的精神，做到人人关心安全，个个把好安全关。

（2）建立健全规章制度

公司应按照国务院和民航局有关的法令、条例规定，尽快地建立起自己的一整套规章制度。特别是有关机务维修、航行安全、商务管理等方面的规章。

（3）明确飞行指挥必须有合格的指挥员。

（4）严格把好飞行员身体关。

空勤人员除按规定每年进行大体检外，每次执行任务前应进行体检，身体不合格不准参加飞行。

（5）公司应进行全面整顿。要从经营管理、飞行组织领导、规章制度等方面査找不安全因素，认真接受本次事故教训，制定改进措施、经验收检查合格后方可继续营业。

（6）民航华北管理局对所属地方航空公司进行一次检查。

附：伊尔十四4218号机航迹图