1989年1月8日 注意力分散＋任务管理＋判断失误＋客舱与驾驶舱没有交流配合导致关错发动机最终坠毁

1 事故经过

1989年1月8日晚上8点（20:00)，一架载有8名机组成员和118名乘客（包括1个婴儿）的B737-400飞机离开伦敦希思罗机场前往北爱尔兰的贝尔法斯特（Belfast)。

当航空器在爬升通过28300英尺时，警告喇叭响，风扇叶片故障引起左发压气机开始喘振。先前接通的自动驾驶断开。发动机故障引起机体抖动，烟和气味进入客舱和驾驶舱，发动机参数波动。

副驾驶开始报出发动机起火，在机长（操纵飞机的驾驶员）提问后，他回答：“是左……是右发动机”［毕蒂（Beaty),1992年］。机长命令副驾驶将右发油门杆放到慢车位。

    虽然驾驶员很好地处理了故障带来的压力，但他们对出现的发动机问题的反应草率，且以他们受过的训练相反的方式作出反应。他们在将右发油门杆收回到慢车位之前，没有理解发动机仪表显示上的指示。左发喘振引起的抖动在右发油门杆收回后停止，使机组成员相信他们已正确处理了紧急情况。

    在决定到东米德兰（East Midlands）机场备降的过程中，副驾驶开始阅读发动机故障和关车检查单，但被空中交通管制的喊话和机长自己联系公司的喊话中断。然后，副驾驶联系伦敦空中交通管制，告诉他们飞机出现紧急情况，之后机长要求关停右发。不必要的无线电喊话分散了飞行机组对故障的注意力，中断了他们的必要行动和对话顺序。

    然后，副驾驶按照检查单，关停右发，启动辅助动力装置。驾驶员对飞行管理系统重新编程，以便向东米德兰机场备降，他们在这件事上有些困难。在初始的严重振动后和随后的下降中，左发似乎运转正常。

    在航空器开始向东米德兰机场下降后，机长向旅客首次宣布，他提到右发出现故障，已造成客舱中冒烟。客舱机组和旅客看到左发闪火花和冒火焰。旅客对机长的宣布和他们实际观察到的条件之间的差异感到惊恐，但没有客舱机组告诉驾驶员这种情况。

驾驶员开始向东米德兰备降，并按照空中交通管制雷达引导，飞往27号跑道做仪表进近和着陆。飞行继续进行，飞机处于最终进近阶段，完成了着陆检查单。虽然左发的振动水平高，但进近仍继续正常进行，之后，推力突然下降，左发火警出现，此时离跑道2.4海里。到这时，驾驶员才开始明白他们关停了好发动机。他们试图重新启动右发，但没有成功。

    在撞地前10秒，机长向旅客宣布准备坠毁降落。飞机最初撞在M1高速公路东面堤防附近的田野上，然后重重撞到带斜坡的高速公里西面堤防上。

    在这起事故中，现场有39名旅客死亡，另外8名旅客后来因医治无效而死亡。其他79名乘员中，74人受重伤。

2 事故分析

    对事故的原因进行调查后发现，驾驶舱机组在左发风扇叶片断裂后关停了右发。随后，左发因最终进近着陆阶段增加推力后引起的二级风扇损坏而失去推力。

    虽然事故的直接原因是驾驶员决定关停好的发动机而不是关停故障的发动机，但如果客舱机组告诉驾驶员他们做错了，则驾驶员的错误行为应能得到纠正。

    严重的发动机振动、噪声、机体抖动和起火的气味形成的综合条件超出了飞行机组的训练和经验。驾驶员的训练满足公司要求。但是，公司没有提供或者没有要求在模拟机上进行电子发动机仪表系统上识别发动机故障的训练或者在模拟机上进行标准程序外的故障情况下的决策技巧训练。

    （1）不安全行为：驾驶员和飞行乘务员的感知、决策和基本技能差错

    副驾驶错误告诉机长右发故障，这是感知差错的结果。发生这种差错是因为驾驶员没有在模拟机上接受处理这种航空器改装和识别处理发动机故障的训练。

    机长没有仔细考虑情况，就决定收到慢车位，然后关停好的右发。他错误地告诉旅客和飞行乘务员右发故障。机长的决策差错和不正确的信息是其情景意识不好的结果。

    飞行乘务员没有告诉驾驶员他们对故障发动机判断的错误。整个客舱机组的基本技能差错是不令人满意的飞行乘务员机组资源管理训练的结果。

（2）不安全行为的前提条件：专业技术准备不好和机组资源管理不当

    发动机故障对于两名驾驶员是新问题。他们从未在空中或者在飞行模拟机中遇到过。因此，他们没有做好快速正确识别并处理这种紧急情况的技术准备。

驾驶员在紧急情况下草率行动，没有遵守操作手册的建议。在定位故障时，他们被不必要的无线电通信引起分心。飞行乘务员没有与驾驶员一起作为单一协调的团队行动。这些不安全行为的前提条件是因该航空公司的飞行运行做法不合标准引起的机组资源管理不当造成的。

（3）不安全管理：机组训练不充分

驾驶员没有在模拟村口接受如何处理发动机故障和其他紧急情况的训练驾驶员和飞行乘务员都没有经过机组资源管理训练。机组成员的管理人员没有为他们提供充足的训练，以保证正确处置紧急情况。机组的训练不充分可视为管理不善。

（4）组织影响：公司资源管理不当和组织风气不好

驾驶员和飞行乘务员的差错行为以及飞行运行管理人员的管理不善，原因可在该公司的政策中找到。该公司没有为驾驶员和飞行乘务员充足训练提供充分的资源。这是公司资源管理不当的结果。

该公司没有要求负责的管理人员进行必要的驾驶舱和客舱机组训练。驾驶舱机组成员和客舱机组成员在飞行中没有作为统一的团队工作。这些缺点可视为该航空公司的组织风气不好的结果。

3 事故本该避免

此起事故的直接防线在驾驶舱中。如果驾驶员正确识别故障，他们可能应已让运转良好的右发为他们提供推力，从而应使他们能在备降机场安全着陆。

    防止事故的第二道防线是在客舱中。如果在机长第一次宣布后，客舱里100多人中有1人坚持告诉驾驶员他们的错误，驾驶员本应有充分的时间启动被错误关停的右发。当然，飞行乘务员必须尽快告诉驾驶员。这应能根本改善当时的情况。

    驾驶员和飞行乘务员的飞行运行管理人员本应创建预防事故的条件。驾驶员接受充分的识别和处理发动机故障的训练应能使他们正确处理并保持航空器的控制直至安全降落。驾驶员和飞行乘务员的机组资源管理训练应能改变他们对危险情况的反应，使他们的行动及时正确且配合得当。

    该航空公司的高层管理人员也应能间接防止此起事故的发生该公司的优化资源管理政策本应提供充足机组训练所需的财政资源。该公司的组织风气如果鼓励飞行运行管理人员尽全力使机组成员获得最大技术熟练性，则应能给机组训练带来积极影响鼓励机组成员之间的协同工作也应能改变他们对机上发生的所有事件的态度。

4 驾驶员的优先工作清单：协同工作

    从航空出现的第一天起，它已是一个集体的事业。仅由一个人来圆满解决一架商用飞机正常飞行的所有问题，这是不可能的。与任何复杂系统一样，在航空中也会发生小的和大的故障。虽然在飞机设计和运行中，对所有可能的故障进行了分析并制定了备用方案，但在发生故障时，要求的预防和纠正措施数量急剧增加。只有训练有素的专业团队才能操纵飞机在所有设计条件下运行。

    自动化航空器的运行甚至要求更多的协同工作。驾驶舱机组和客舱机组有大量任务，如果这两个专业小组像一个团队那样协作，这些任务能由驾驶员和飞行乘务员圆满完成。不仅如此，整个航空器机组必须作为一个统一的团队行动。这个条件是正常飞行特别是紧急情况下绝对需要的。

驾驶员和飞行乘务员如果记住并遵守这样一个要求，从飞机离场前他们进入公司讲评室起到飞行结束后相互说再见为止的整个时段内，他们作为一个统一的团队行动，这将给他们自己、他们的同伴以及其他人员带来很大的好处。