1990年12月3日 美国西北航空公司1482和299航班（机组角色担任不当＋能见度很低＋管制员监控不力导致两机跑道相撞 ）                                   

1990年12月3日，一架美国西北航空公司的波音727飞机与另一架美国西北航空公司的DC－9飞机在密歇根州底特律机场的09/27号跑道和03C/21C跑道交汇处相撞。

1 可能的事故原因

NTSB认为意外可能是由于机组缺乏合理的协调而造成。其中包括DC－9的正副驾驶员职能的对换，结果导致飞行员在跑道入侵之前和之后都没有把飞机停下来，也没有及时地向地面管制员报告他们不能确定自己身处的位置。

引起意外的其他原因还包括：空管的问题，机场地面的标记，航空公司的培训。安全委员会特别指出底特律塔台提供的空管服务存在不足之处。其中包括地面管制员没有及时地通知本场管制员跑道入侵的可能，也没有充分地观察能见度的变化。管制员在视线条件不良的情况下也没有发出渐进式的滑行指示。不仅如此，他还发出了不恰当和混乱的滑行指令，而雪上加霜的是当这些缺乏经验的管制员值班时，上级领导也没有足够的支援。安全委员会还发现底特律机场地面的标记、符号和灯光系统都存在欠缺之处。FAA作为管理单位也没有发现并改正这些问题。最后安全委员会认为美国西北航空公司没有给飞行员足够的驾驶舱资源管理培训。

2 飞行情况

1482航班是定期客运航班，从密歇根州底特律到宾州的匹兹堡。该DC－9飞机上有40名乘客和4名机组人员。

299航班也是定期客运航班，从底特律到田纳西州的孟菲斯。该波音727飞机上有146名客和8名机组人员。

 3 飞行机组经历

1482航班的机长有23000小时的飞行经历，其中4000小时是在DC－9飞机上。他因医疗问题停飞了6年。重新飞行前他完成了DC－9的新飞行员培训课程。意外发生的前3天他通过了航线检查。

副驾驶有4685小时的飞行经历，其中185小时是在DC－9飞机上。他才加人美国西北航空公司6个多月，之前他是美国空军B－52和T－38的飞行教员。

4 天气情况

事故发生前约25分钟，本场管制员说他观察到能见度是1/4英里。塔台的主管也说她在事发前几分钟确认过能见度。但他们都没有参考联邦气象手册或当时的美国国家气象局（NWS）报告。联邦气象手册可以对潜在危险的天气情况做出指引。

事故前约15分钟，有一个刚下班的管制员按手册图表指示进行了一次能见度观察，她得到的结论是当时的能见度只有1/8英里。她观察完之后，她问值班的管制员要不要更改目前的能见度，他回答说目前还是1/4英里的能见度。东边的地面管制员同意当时能见度应该是1/4英里，但他也承认当时有部分1/4英里内的参照物他也看不见。

5 事故过程

当299航班离开F11廊桥时，西边的管制员让飞行员使用3C跑道。机组只需要在廊桥右拐，然后在C候机楼旁的07滑行道等待（图2－6可跟踪事发的经过和地点）。尽管当时的ATIS天气资料显示3 /4英里的能见度，但在滑行的过程中机组发现能见度在降低。

在靠近09时机组接到通知，改为联系东边地面管制员。然后从06到F滑行道，再到3C跑道。在通过09/27跑道时他们要再报告位置。这时ATIS报告的能见度只有1/4英里。这能见度刚好符合公司容许在3 C跑道起飞的最低标准。当他们滑行通过06区域时，机组看1482航班正在外滑行道向东前往04。机长后来作证称他继续往前滑行，雾越来越大，他就看不见DC－9飞机了。不久后，机组记得听到东边地面管制员的频率上讨论说飞机错过了06的交叉点。

229航班的机组通知空管说已经通过了09/27跑道，并已经转到X滑行道上。机长说能见度约1800英尺。此时，副驾驶说天气正急剧变坏。

机组在3C跑道前的等待线上停下。在13：45：03飞机开始起飞滑跑。5秒后副驾驶说“能见度肯定没有1/4英里，只是ATIS这样报而已”。机长说他当时还可以看到跑道的中心线，加上ATIS报的能见度是1/4英里，所以他相信起飞的决定是正确的。

当飞机速度达到100节时，机长突然发现在跑道右边出现了一架DC－9飞机，就在波音727 飞机的右大翼前。他惊呼后身体左移，同时把驾驶杆往左后方拉。但飞机还是撞到了DC－9，机长马上中止起飞并在跑道尽头处把飞机刹停。事故发生的时间是在塔台通知299航班可以起飞后的1分25秒。

6 1482航班的滑行路线

1482航班离开C18廊桥，空管说：“右转，滑行到跑道3C，在06出口离开机坪，再联络地面。”机长说，他当时可以看到黄色的滑行道中心线。但副驾驶说：“这里的能见度几乎是零。”过了一会儿，地面管制员问1482航班的位置。副驾驶回答说在消防局附近。管制员说：“从内滑行道到06，使用F滑行道，在X滑行道右转时再报告。”约30秒后副驾驶说：“应该在这里左转。”机长对左转的决定有疑问，副驾驶说：“我觉得应该在这里……但我看不见……”

一会儿后，机长说：“襟翼20度，然后做起飞前检查。”做完检查单上的前6项后，副驾驶告诉管制员说：“靠近06的平行跑道，在06往东走。”几秒后，他说他们错过了06出口，“跟箭头走到05，觉得我们现在在F滑行道上。”管制员回答说：“你到了05，现在在外滑行道上吗？”副驾驶说：“对。”按副驾驶所提供的资料，管制员让1482航班“继续到04，然后右转到X滑行道”。

驾驶舱里最后3分钟的对话充分反映出当时的混乱和角色互换存在的问题。下面是部分驾驶舱对话记录，根据这些对话，后面要讨论从意外汲取的教训。

开始时机长正在外滑行道往东慢慢滑行，快接近04交汇点。估计当时能见度500～600英尺。

13：42：00

机长：在这里右转吗？

副驾驶：这是跑道。

机长：(可能是疑问的语气)好，我们应该右转吧。

副驾驶：对，那边。

约13：42：30

副驾驶：等一等，我想我们在X滑行道上了。

机长：与地面管制员通话，告诉他。

副驾驶：我们面对160，可以通过。

机长：通过了之后，往哪边走？右边吗？

副驾驶：对。

机长：这是在用的跑道吗？

副驾驶：应该是09和27。是的。对，这是09/27。

机长：跟随这条跑道，我们可以通过。你肯定吗？

副驾驶：他是这样说的，那边有滑行道吗？

在这时(13：43：24)，机长使用刹车把飞机停下。正距离299航班的机组开始起飞滑跑约1.5分钟。

机长：我看不见有滑行道。通知地面管制员，跟他说我们在这里什么都看不见。

约48秒后，机长放开刹车。

机长：现在，这是哪条跑道？这是跑道呀。

副驾驶：这里左转。呀，那边也是跑道。

机长：告诉地面管制员我们在这里进退两难。

副驾驶：这是09跑道。

13：44：47

机长尝试联络地面管制员，但之前可能使用别的频率或者是他在使用内部通话功能，所以他没法马上联系上。直到11秒后才接上地面管制员。这时离开299航班加大油门起飞只差5秒。

机长：（通信没成功）地面管制员，我们在这里什么都看不见，地面管制员？

管制员：请确认你们在X滑行道上往南走，通过09/27跑道。

机长：我们不能确定，这里的雾很大，我们没法再前进。

空管：你们在跑道上还是在滑行道上？

机长：我们在跑道上，我们在04。

空管：你们是在3C跑道吗？

机长：我们像在21C跑道上。

空管：你们在21C跑道上吗？

机长：我相信我们是，我们不确定。

副驾驶对机长说：是的，我们是。

空管：如果你们是在21C跑道上的话，请你马上离开！

两架飞机在7秒之后相撞。

5现场和残骸情况

波音727飞机的右翼从DC－9飞机副驾驶的右边窗户卜切进去。机翼继续沿机身右侧的舷窗下直线切割。在DC－9的驾驶舱里找到波音727飞机翼尖多块小残片，包括右边导航灯的绿色玻璃碎片。右边的发动机也被波音727飞机从吊挂上打掉。DC－9机身的大部分被后来的火烧毁了，烧毁部分从驾驶舱后开始。一直到机尾的后隔框。

波音727飞机右翼外部分大约有13. 5英尺在撞击中被扯掉。机翼前缘大部分的装置被打烂，散落在DC－9的机舱里和飞机周围。波音727飞机除了右边几个轮胎划伤外，没有其他损坏。

299航班上没有人员受伤，但在1482航班上有7名乘客和1名乘务员死亡。

撞机后1482航班的机长立即关闭燃料开关，并命令紧急撤离。打开两个前舱门后，只有右边的逃生滑梯充气打开，左边的逃生滑梯在机组离开飞机前都没有充气打开。一名乘客和乘务员想合力打开尾锥逃生门，但开门的机械装置失灵，逃生门没办法打开，最后两人都被浓烟熏倒。

8 事故调查

安全委员会把事故调查的重点放在机组和空管的表现上。

 (1)空管的表现

东边的地面管制员作证说，他意识到1482航班出了问题是在机组告诉他：“他们在这里进退两难。”然后使他更担心的是机组说：“就在04出口。”因为他知道04出口是通往3C跑道的。然后他就大声对本场管制员喊道：“我有一架飞机位置不明，可能在跑道上！”觉察到事态严重，这时区调的主管站起来对大家说马上停止所有流量。

本场管制员说他听到东边地面管制员说有架飞机找不到了，可能在跑道上。但他相信299航班已经起飞了，因为他记得听到了发动机的声音，而且离开批准299航班起飞的时间已过了1分钟，所以他就没有联络299航班的机组。

区调主管说她当时正在办公桌前处理文件，但她隐约听到东边地面管制员说：“他们迷失方向了。”她就马上命令全部管制“停止所有流量”。当东边的地面管制员强调飞机可能在跑道上时，她再次大声喊道：“我命令你们停止所有流量！”但她不记得是否听到飞机起飞时的发动机声音。

在之后调查时，调查人员问她为什么在发出停止流量的命令后，本场管制员没有联络299航班。她相信本场管制员是唯一知道飞机位置的人，所以这是本场管制员个人的决定。

尽管本场管制员以为299航班已经起飞，但安全委员会认为这个想法没有根，因为管制员没有通过雷达或目视来确认。事实上在波音727飞机还没有开始起飞滑跑时，管制员就通知另一架飞机就位准备。所以安全委员会相信管制员应该要求299航班的机组在开始起飞滑跑时要向他报告。如果他有这样的要求，他就会对当时的环境有更好的理解，在区调主管发出停止流量的命令时他就会马上通知299航班。

事发时管制员的工作量不多，所以区调主管才会跑去处理文件。但安全委员会相信，如果她当时一直在监控1482航班的状况，她可能早就发现机组迷路，问题可能早就解决了。退一步说，她也可能在危险没有出现前警告299航班中止起飞。

有关能见度的同题，安全委员会也认为如果区调主管一直在监控空管工作，她可能会对1/4英里能见度质疑。就在事发前的30分钟，阵阵浓雾使能见度在1/8 ～3/4英里之间不断变动。尽管部分管制员看到能见度变差，但他们都相信能见度是1/4英里，但没有参考有关手册进行确认。当有一名刚下班的管制员查看手册，然后断定能见度只有1/8英里。但当她问本场管制员是否要修改能见度报告时，她的质疑马上被否定。安全委员会相信应该用一种更仔细的方法来收集能见度资料。

（2）机组的表现

安全委员会相信在1482航班上出现了一次无意但彻底的职能对换。结果是机长过度依赖副驾驶，实际上把飞机的指挥权交给了副驾驶。

调查人员发现，当副驾驶暗示他对机场的布局很了解时，机长就开始将职能对换。安全委员会相信副驾驶不想在机长面前显得太没经验，而且他也觉得机长可能需要帮助。当机长要他帮忙处理滑行准许时，他对负责这项任务显得非常积极。在飞机离开廊桥时，副驾驶已经主宰驾驶舱的决策权了。

安全委员会认为在飞机刚开始滑行不久，就可以发现多次副驾驶主宰的例子：

13：22，副驾驶向机长解释载重平衡的最准确计算方法。

13：25，副驾驶告诉机长他以前有两次从战机弹出的经验，而且他是退休的少校。但安全委员会没有在他的空军记录里发现他前面所说的。

13：31，副驾驶向机长解释飞机在被污染的跑道起飞所用的数据。

13：36，当他们寻找滑行道黄色中心线时，副驾驶说：“先停在机坪这里吧。”机长回答说：“好，我想直到看到黄线吧？”安全委员会认为这段对话很重要，因为飞机从来就没有停到滑行道的中心线上。该中心线与机坪平行，并一直能通往06出口。

13：38，在06出口标记处做错误的左转决定时，机长问了一串关于往哪边转的问题。副驾驶似乎已经确信自己所处的位置，就叫机长左转，因为他们已经到了06出口。实际上此时飞机是在外滑行道上。

没有证据显示机组任何一个人曾经查看航向表来确认他们的位置。如果他们查看飞机的航向，他们就会发现飞机正朝东滑行，而06出口的方向是西北/东南的。安全委员会相信这些简单的提示就可以使机组发现问题进而寻求空管的帮助。但可惜飞机处于外滑行道上时，机长显然已经觉得副驾驶很清楚自己在做什么，并知道飞机所在的位置。

安全委员会认为如果机组承认自己迷路，并告知地面管制员的话，这次意外是可以避免的。尽管在13：44：47左右，机长尝试掌控局面并告知空管时，一切为时已晚。

9 教训和实际应用

(1)要求渐进式的滑行指令。在能见度不清或者身处不熟悉的机场时，一定要寻求帮助。

(2)当有疑问时，就要问清楚。不要开着飞机在机场里转悠，以为这样最终能找到正确的跑道、滑行道或廊桥。应该放下自尊，寻求空管的帮助。

(3)保持驾驶舱的纪律。在这个案例中，机长与副驾驶的职能几乎完全对换了，是缺乏驾驶舱纪律和机组资源管理的结果。驾驶舱里一定要有清楚的权力和责任的分配。

(4)避免职能互换。职能对换是指掌控飞机的人并非左座的飞行员。如果你是新机长，在航前就应该熟读手册，了解机场的布局和空管通信的频率，还要复习离港和进港的程序。有了这些准备才可以上飞机。

(5)不要误导机组成员。如果自己不知道，就不要让别人以为你知道很多重要的资料。