1992年7月31日 指令理解不当+失去情景意识+CRM混乱+飞行管理系统理解不到位导致飞机撞山

1 概述

1992年7月31日，一架A310飞机的机组执行定期航班飞往四面环绕高山的尼泊尔加德满都特里布汶（Tribuvan）国际机场。最高的山位于机场的北面。

飞行机组开始非精密仪表VOR/DME进近，依其初始进近定位点（IAF)的地名，称为塞拉（Sierra）进近，仪表天气条件下在02号跑道着陆。在初始进近阶段，发生襟翼放出系统故障。驾驶员最初请求空中交通管制允许他们飞往备降机场加尔各答，但不久后，襟翼系统恢复正常，驾驶员改变他们的想法，向管制员报告，他们计划在加德满都着陆。

但是，此刻的航空器位置不利于顺利完成直接进近，机组告诉空中交通管制，他们打算再做一次进近，并请求左转飞往机场南到西南面41海里的航路点Romeo。因机组文件中的错误，机组将Romeo航路点视为初始进近定位点LAF。管制员没有雷达信息，允许机组再做一次Sierra进近。机组没有理解这个指令。LAF点位于加德满都VOR台站16英里的202 °径向线上。

飞行机组开始从025°航向右转（与初始请求的左转相反），并开始从10500英尺爬升到飞行高度层180，向管制员报告了这些动作。然后，管制员指导机组在Sierra进近16海里处报告，保持高度11500英尺，继续飞往Romeo航路点，并转换无线电与另一管制员——区域控制中心的管制员联系。这名管制员不能利用机场到航空器的方向指示，因为甚高频定向仪(VHFDF）指示器仅安装在机场控制塔台上。

在右转中，机组下降到11500英尺，完成360°转弯，继续在航向025°上向北飞。当飞行到VOR西南面约5英里时，驾驶员向区域中心管制员报告，他们的航向025°，希望飞往Romeo,飞机有一些技术问题。当时最可能的问题应是，驾驶员试图同时通过两个控制显示组件向飞行管理系统输入一些信息，从而引起了临时性飞行管理系统工作困难。

飞机继续在025°航向上向北飞。在机场北面约16英里时，航向改为向左005°。1分多钟后，近地警告系统（GPWS）激活并一直工作到16秒后飞机撞山。机组试图避免相撞，但因延误而失败，因为开始时机长认为是近地警告系统假警告。在任何情况下，太陡的地形让机组无法避免相撞，即使在一开始就立即采取规避动作。机上99名旅客和14名机组全部遇难。

2 事故分析

下列此起事故相关的事实是在调查中发现的。

1、飞行机组和空中交通管制员之间有误解：

（1）机组请求转向Romeo航路点以开始另一进近，管制员没有理解，因为Sierra点才是初始进近定位点。

（2）机组没有认识到他们获得的是Sierra进近的许可，而理解为继续当前的进近。

2、驾驶员和管制员都没有意识到航空器的位置：

（1）在某点上进行360°转弯时，机组没有意识到飞机正前往何处。机组沿北—北—东的方向飞行，与Romeo定位点的方向相反。驾驶员失去了地形的意识和地面助航设备的位置意识，地面助航设备实际在航空器背后。他们没有认识到航空器正飞向而不是飞离高地形。

（2）在快要完成360°转弯时，机组对飞行管理系统导航数据的理解出现问题。显示的导航信息让机组成员感到混淆，他们反复尝试使用飞行管理系统来澄清他们对飞机位置的理解。

（3）管制员也不知道航空器相对于机场的实际位置，因为没有从机组那里收到方向信息。当询问航空器位置时，管制员询问距VOR的距离，但没有径向线信息。

机组报告航向025°，可能区域中心管制员没有听到。他也不能使用甚高频定向仪确定航空器此刻的方向。

3、机组资源管理差和机组配合不当导致失去机组情景意识：

（1）机组没有使用可获得的VOR、DME和NDB指示作为信息源，来识别航空器与高山的相对位置。

（2）机组使用飞行管理系统进行导航时没有配合好，可能引起对系统的输出感到混淆。

（3）在撞山前约30秒，副驾驶意识到航空器处于潜在危险情况，以淡化的方式提醒机长。机长忽略了这个提醒。

（4）飞机撞击高山时，机长和副驾驶都在操作飞行管理系统。

4、进近中因驾驶员遇到意外的交流问题、不熟悉的航空器机动飞行和不正确的信息，驾驶员工作量大大增加：

（1）机组和空中交通管制之间以及其他进近航空器之间的通信困难，该问题可能是无线电不清楚、语言困难和使用不标准术语引起的。

（2）机组没有接受过加德满都机场的飞行模拟机训练，尽管该公司将该机场视为需要特殊运行考虑的机场。当机组面临中断进近时，这个因素增加了机组的工作量。

公司航路图上描绘的情况与加德满都区域真实的导航情况不一样。例如，航图上表明Romeo航路点为初始进近定位点（IAF)。正确的初始进近定位点是Sierra航路点，距机场近得多。

事故的可能原因是飞行机组对航空器飞行轨迹的管理不当、区域控制中心管制员与机组之间的无线电通信无效以及机组在实施飞行导航任务中的配合不当。

2.1 不安全行为：驾驶员和管制员的基本技能和决策差错

在襟翼临时故障后，由于飞行机组不能继续执行最初计划的直接进近，他们不理解管制员的指令，没有再次实施Sierra进近。这些行为可视为基本技能差错。试图使用飞行管理系统寻找Romeo航路点，事实上第二次进近不要求这个航路点，驾驶员失去了他们的情景意识。没有意识到实际的飞行情况，驾驶员错误决定保持向北的航向，导致航空器与高山相撞。

飞行管制员没有飞行有关的雷达信息，因为他们没有询问机组VOR径向线指示来识别航空器的位置，他们犯了基本技能差错。区域中心管制员不能使用甚高频定向仪，而航空器在机场附近，从而飞机继续飞往高山。由于他们没有意识到实际飞行情况，管制员作出错误决策。他们没有以帮助机组成员恢复情景意识的方式与机组成员进行通信。

2.2 不安全行为的前提条件：航空公司不合标准的飞行运行做法

飞行机组成员没有使用所有获得的无线电导航设施来保持他们的情景意识。他们以一种可能导致飞行管理系统临时失效的方式操作飞行管理系统。驾驶员在飞行中的配合是不令人满意的。当两名驾驶员都试图使用飞管理系统导航时，没有人控制航空器悠门轨迹。这种机组资源管理不当是航空公司不符合标准的飞行运行做法的后果。

2.3 不安全管理：机组训练不充分和机组任务计划不当

飞行运行管理人员未安排两名飞行机组成员接受他们完成专业职责所需的合适训练。他们没有在飞行模拟机中练习极为困难出加德满都机场的飞行。驾驶员也没有接受过机组资源管理、机组配合以及相互交流和与空中交通管制员的通信训练。这些训练缺陷可视为管理不善。

指派完成该飞行任务的机组没有经过合适的专业技术训练。机长对副驾驶委婉提出撞山潜在危险的问题消极对待，可能是机长在机组中极其专断的一种表现。这些因素可视为计划运行不合理，因为从机组成员的相互工作有效性看，他们不适合该任务或者相互不适合。

2.4 组织影响：令人不满意的组织过程

在飞行前，机组没有接受合适的训练。公司的导航文件列出了不正确的信息，将加德满都机场的初始进近定位点名称和位置标错。这些因素可能导致了飞行机组失去情景意识，也增加在第二次进近中机组的工作量。这些因素可视为令人不满意的组织过程，从而引起了机组训练标准令人不满意和提供给机组不正确的导航文件。

3 事故本该避免

虽然驾驶员遇到了临时性的航空器襟翼控制系统故障，但他们应能避免事故，安全完成飞行。

机长如果理解管制员的指令，飞往Sierra航路点，开始另一次进近，则他本应避免了事故的发生。机长应正确组织机组配合，控制航空器飞行轨迹，使用所有可获得的助航设备来保持机组情景意识。机长应注意副驾驶提出的可能接近高山的问题，立即断开自动驾驶，果断操纵航空器转向南面以避免撞山。

副驾驶如果确保机长意识到飞行情况，更坚持地向机长提出自己对危险接近地形的看法，他应能避免事故的发生。

空中交通管制员如果使用机场和航空器的所有手段，如甚高频定向仪和甚高频全向信标，来增加他们自己和机组对飞行情况的意识，则他们应能避免事故的发生。

飞行运行管理人员如果使用飞行模拟机正确训练飞行机组和让飞行机组接受机组资源管理训练，他们应能避免事故的发生。此外，如果他们没有指派机组参加一个对于机组成员都很困难的飞行任务，则事故也应能得到避免。

航空公司的高层管理人员通过建立一个能为驾驶员提供充分训练和正确导航文件的组织过程，则事故也应不会发生。

驾驶员的优先工作清单：航空器位置的连续、综合确定

任何技术成果都无法从灾难中挽救，缺乏良好飞行机组配合和可靠通信的自动化航空器。当自动化引入航空业时，机组资源管理成为飞行机组活动最为重要的方面。

自动化航空器具有强大的飞行管理系统能力，可在飞行中提供可靠正确的导航。但它自身不能完成航空器导航任务。从飞行管理系统初始化开始到航空器着陆后停机的整个过程中，驾驶员对它进行操纵。在飞行管理系统的整个工作期间，只有飞行机组及时正确的控制才能保证可靠安全的结果。

除新型电子助航设备，如全球定位系统、惯性基准系统和飞行管理系统外，自动化航空器上的驾驶员也可在驾驶舱中获得传统的导航系统，如自动定向仪、甚高频全向信标、测距仪和仪表着陆系统，还有雷达、应答机和无线电通信设施。驾驶员在整个飞行中必须不断使用所有这些设备。只有综合利用所有可获得的助航设备，才能保证机组获得可靠和安全的导航。