1993年1 2月1日 冻雨环境中反航道进近飞机下降率过大造成可控撞地（机长傲慢盲目自信的性格+结冰的外部环境+公司惯用程序违反标准和薄弱的飞行员监管等导致）

1 事件经过

当时是1993年12月1日，丹尼斯是西北航空公司( Northwest Airlink）飞往明尼苏达州希宾的5719航班机长。副驾驶是肯特，25岁。在过去的三个月中，他们配成机组一起飞过两次。当天他们的飞行是从中部标准时间13: 25开始的。他们在明尼阿伯利斯的圣保岁国际机场（MSP）汇合。因为两名驾驶员又都是后备机组，所以他们搭乘这架飞机到明尼苏达州的福尔斯国际机场（INL)。在INL，他们接管所搭乘的飞机，一架“喷气流”BA-3100，随后飞回了MSP。在飞机交接并且装载后，机长丹尼斯将飞下一个航段，飞机将飞回INL，并将在明尼苏达州的希宾（HIB）过站停留。

希宾的天气预报表明在航班到达时多云，云高800英尺，能见度3英里，有轻度冻雨，风向180°，风力12节。在飞机到达希宾时，实际观测的天气是400英尺云高，能见度1英里，轻度冻雨，小雪，有雾，温度2 9华氏度，风向180°，风力10节。

    开始飞机准备在31号跑道上做ILS进近但由于31号跑道有顺风，机组讨论后决定在13号跑道着陆。所以机组请求在13号跑道进行反向航道进近。管制员批准了这种在进近图上公布的进近形式。机组开始进近时切入了DME20英里的圆弧。在完成圆弧航线时，飞机的高度是8000英尺。飞机即将截获航向道时，机长丹尼斯报告他将开始下降。但当飞机实际切入航道后，机长又问副驾驶下降到什么高度。副驾驶回答3500英尺。但是机长仍将飞机保持在9000英尺。9秒钟后，副驾驶问机长是否他要保持在9000英尺。机长回答是，以防止发生结冰情况。这时飞机距离跑道大约有1 9海里。飞机大约需要下降6650英尺，因为跑道的标高为1353英尺。机组开始放起落架，襟翼10°，并开始准备实施着陆前检查。大约在DME17. 5英里处，机长开始操纵飞机下降。平均下降率是每分钟2250英尺。副驾驶询问机长是否开始执行着陆前检查单。机长开始说可以执行着陆前检查单，但随后改变了主意并告诉副驾驶肯特在飞机通过最终进近定位点（FAF）后再执行着陆前检查单。通过FAF后，飞机处于最低高度之上1200英尺。

在5000英尺，副驾驶报出“还有1000英尺”，随后飞机下降并保持在梯梯度下降高度2040英尺。副驾驶报出“2040,10点”。然后机长问副驾驶是否看到机场的灯光。飞机穿过梯度下降高度以每分钟2500英尺的下降率继续下降。10秒钟之后，机长再次问副驾驶是否看到跑道灯。副驾驶回答：“是，看到了。”0.5秒后，传来摩擦的声音，因为飞机已经擦到了树梢。摩擦的声音持续了3秒钟。 （NTSB B94-910407)

2 快速下降

    事故调查委员会发现了导致这一CFIT事件的一些因素。首先，机长没有进行稳定的进近。机长在接到下降到3500英尺的许可时，依然决定保持在9000英尺。由于推迟下降，机长随后不得不在航道进近中进行快速下降。公司政策建议，在非精密进近中，下降率不应超过每分钟1000英尺，但当时飞机平均下降率是每分钟2250英尺。即使采用这么大的下降率，飞机穿越FAF时还是在最低高度之上1200英尺，这使得机长不得不继续采用大下降率下降，以便在目视下降点（VDP）之前到达最低下降高度（MDA)。与公司驾驶员的交谈中发现，驾驶员在穿越结冰条件时实施快速下降是一个惯用的程序，但BA-3100飞机可以在已知的结冰情况下持续飞行。这一程序违反了制造商的手册和公司的指南，也违反了稳定进近的概念。

3 组织机构的因素

    正如詹姆斯·雷森（James Reason）指出的，在预防飞机事故中有许多条防线。最后一条防线是驾驶员。但是如果驾驶员所在组织机构没有提供良好的程序指南或者没有实施标准的程序，则驾驶员就容易出现差错。上述事件就是这样的例子：在允许进入结冰区飞行的飞机上实施没有得到批准的快速下降程序，是航空公司的惯用程序导致了这一事件的发生。

航空公司也没有对再三表现出问题的机长进行很好的监督。这位机长已经在三次熟练性飞行检查中没有通过。在这三次检查中，该机长得到的评语都是“不合格”。在其中的两次检查中还发现，该机长在机组协调方面存在问题。这三次检查失败发生在事故的6个月前、15个月前以及5年前。在1989年，该机长由于在飞行表现方面的问题被停飞3天。除了这些有记录记载的飞行问题，该机长还存在种种的人际关系问题。尽管发现了这些问题，航空公司仍在没有加强监督的情况下继续让其实施飞行。

4 生活压力

    生活压力是来自于驾驶舱之外的压力。这种压力可能是长期的和慢性的，积极的因素（如结婚）和消极的因素（如债务过多）都可能导致这种压力。上述事件的当事机长似乎在公司中面临很大的压力。事实上，他曾对一些年轻的驾驶员说过他对公司很不满。最近，公司决定派一些驾驶员常驻到公司所飞的某些偏远基地。由于这一决定，即便他在公司已经工作了六年，他也不得不放弃在较大飞机（SF-340）上的机长职位而作为后备机长飞BA-3100。尽管他能够留在他的首选基地（明尼阿伯利斯），但收入下降了12%。在过去的一年半之内，他已经通过航线驾驶员协会提交了三封对公司的投诉信。他感到自己已经成为公司管理层的眼中之钉。当天，这位机长出现在驾驶员休息室中时，有人注意到他非常不高兴并且愤愤不平地说，“他们又违反了我的合同！”他认为公司强迫他在规定的休息日飞行。生活压力可能会被带入驾驶舱，使得正常的飞行压力更加尖锐。这可能导致在机组报到的时候就产生一种敌对情绪。

在飞行的当天，这位机长与客户服务部的人员又发生了口角。当客户服务人员要求这位机长打电话确认搭乘第一架飞机的授权时（这是一个标准程序），他大发雷霆。这位机长打电话给总飞行师抱怨，而客户服务部的主管也坚持要求客户服务员写一份书面材料投诉这位机长。在一个月前，这位机长也曾对客户服务人员发过脾气。

5 人缘不佳

    前面提到过，这位机长两次在飞行检查中被发现在机组协调方面存在问题。有一名检查员曾与这位机长讨论过这一问题。检查员说在模拟机训练日的后半部分，这位机长的表现有所改善，但检查员感到，这位机长在协作方面可能还需要进一步加强。这似乎是问题的症结。许多人形容这位机长思维敏锐、才能出众。但作为副驾驶与这位机长合作飞行的六个人中有五个人报告曾被机长胁迫。有一名副驾驶报告由于自己疏忽忘记关闭内话系统而被这位机长打过。在飞行当天，这位机长曾当着停机坪服务人员的面训斥副驾驶，原因是没有正确检查外部灯光。停机坪服务人员反映，机长当时的声音很愤愤不平，而副驾驶感到很窘迫。另外，在1988年到1989年间，有四次关于这位机长性骚扰的正式投诉。还有一名乘客写信投诉这位机长，因为他发现飞行中机长在驾驶舱中睡觉。这位机长还由于违章飞行故障飞机而遭到过公司的处分。

    事故调查委员会认为，造成这起事故的可能原因是机长的行为破坏了机组的协调，并导致在夜间仪表条件下实施不稳定进近时飞机机组丧失状态意识。机长的行为和问题导致在飞行的关键阶段分散精力，致使副驾驶不能集中精力监控飞机的高度和进近情况。机长的时间安排和指令显示了机组协调中最糟糕的情况。

    罗伯特•加耐特（Robert Ginnett）研究了机组共同飞行三到四天时的交流情况。他认为只要机长1O分钟的举动和态度就可以为整个飞行任务定下基调。上述事件就是一个典型的例子，由于机长一再为飞行定下错误的基调，致使他和他的机组陷人危险的泥潭。

6 傲慢

    在波特兰发生事故的UAL173航班机长的个性特并不太明显，但在明尼苏达州希宾发生事故的机长的个性特征却非常明显：显然他是一个傲慢的人。在平和的驾驶舱中很难对他提出反对意见，存有敌意的驾驶舱中的社会压力致使副驾驶几乎不可能提出任何质疑。坦率而言，一名傲慢的机长能够在任何飞机上造成一种危机四伏的环境（注意：这足以导致致命的灾难）。有时，这就是机组协调不善的原因，原因单一并且非常简单。我们之前讨论过盲目依赖权威的情况，一个傲慢的机长更容易导致这种情况的发生。我们在萨吉诺的事件中看到了领导能力不善的情况，那是由于缺乏适当的询问技巧造成的领导能力不善。这种询问技巧的缺乏是出自于机长善意的目的，但在希宾出现的问题和情况类型是出于部分胁迫的目的，两种情况都属于领导差错。大家可以想一想哪一种情况更加危险，但无论哪一种情况的领导差错，都需要注意并应尽力避免。

    加耐特（1 995年）对航空公司机组的组成和效率进行了多年的研究。他发现非常得力的机长（以及其他领导者）在与其他机组成员会面的开始几分钟内通常会使用一些树立威信的技巧。这开始的几分钟对于设定整个航程的基调是非常关键的。

    得克萨斯大学的鲍勃•海姆里奇（Bob Helmeteich）曾与社会名流交流了有关CRM领域的研究工作。海姆里奇认为，交流能力能够明显反映副驾驶的素质，这是一种敢于质疑机长决策和行为的意愿，也就是坦诚的价值。而一种胁迫的气氛使副驾驶很难开诚布公地提出疑问。这是为什么呢？卡尔维克（Karl Weick ，1990年），另一名CRM的研究学者补充认为，压力会将交流由横向变为纵向。换而言之，压力将专业人员之间的对话变成一种来自于机长直接和单向的命令。在某些情况下，这种方式是合适的。例如，某些紧急情况（如2号发动机火警）需要迅速和熟练的响应，而不是对话。但是，大多数紧急情况需要机组良好的协调，而不是立即的响应。或者如果飞机的初始状况需要迅速的响应，响应完成后，通常有时间仔细讨论下一步的措施。本章开始提到的在苏城事故中美联航D C-10的机组能够基本上（实际上相当好地）处理了一起完全无法遇见的紧急情况，主要是因为机组之间良好的横向交流和团队精神。例如，当时的机长让飞行乘务员邀请另一位在客舱中搭乘的联航机长参与讨论。实际上，后者提出了极其宝贵的意见。但是这位傲慢的机长身上，没有体现出任何利于机组协调的方面。维克继续强调，机组需要横向交流，需要采用直言不讳的方式更正差错并避免错误的假设。他认为有8 4％的事故是由于没有对错误的行动进行适当监控或没有提出质疑而引起的。

7 事情是怎么发生的

    事情发生在1972年12月2 9日。这是一个多事的闰年。冬季奥运会在日本的札幌举行。夏季奥运会在慕尼黑举行，奥运会上的风云人物是马克•施皮茨、奥拉嘉•科布特和吉姆•瑞恩。不幸的是，一伙恐怖分子劫持了几名以色列运动员作为人质。前一个月理查德•尼克松以压倒多数的优势战胜乔治•麦克高文赢得了总统选举。对河内的圣诞节轰炸还在进行，以期尽快结束越南战争。同时，在纽约，1 63名乘客乘坐美国东方航空公司洛克希德L-1011飞机飞往迈阿密（MIA )。无疑，在约翰•肯尼迪国际机场（JEK）搭乘飞机的许多乘客都是结束了圣诞假期旅行回家的人。东方航空公司40 1航班于当夜美国东部标准时间21：20离开JEK。

    在迈阿密进近之前，飞行未发生任何问题。开始进近时，机长命令放下起落架。机组人员等待显示起落架已经放下并锁定的绿灯。一个绿灯，两个绿灯，但前起落架灯没有亮。机组重新执行了一遍程序，但结果没有变化：显示前起落架放下并锁定的绿灯还是没有亮。

    在迈阿密进近之前，飞行未发生任何问题。开始进近时，机长命令放下起落架。机组人员等待显示起落架已经放下并锁定的绿灯。一个绿灯，两个绿灯，但前起落架灯没有亮。机组重新执行了一遍程序，但结果没有变化：显示前起落架放下并锁定的绿灯还是没有亮。

    在23: 34: 05，东方航空公司40 1航班呼叫迈阿密塔台并通知塔台，由于前起落架灯没有亮，飞机需要复飞。塔台收到呼叫，要求40 1航班直接前进爬升到2000英尺MSL并与进近管制取得联系。40 1航班与进近管制取得联系后立即说明了前起落架的状况。进近管制确认了呼叫，指引飞机按360°的航向飞行并通知飞机保持平均海平面2000英尺的高度。一分钟以后，机长指示副驾驶接通自动驾驶仪。副驾驶当时正在驾驶飞机，收到指示后就接通了自动驾驶仪。

    过了一会儿，迈阿密管制指引飞机飞向330°航向。同时，副驾驶成功地拆掉了前起落架指示灯的灯头部件，但在他试图重新安装灯头时，灯头卡住了。在23: 37: 08（第一次呼叫迈阿密要求复飞后3分钟），机长让第二副驾驶下到驾驶舱下面的电子舱，目视检查前起落架指示的对正情况。起落架连接部位两根连杆的对正情况可以说明起落架是否已经正常放出。如果前起落架灯亮，通过位于电子舱前部的光学瞄准镜可以看到这两根连杆。第二副驾驶下到电子舱之前，飞机以0. 04g的加速度下降了100英尺。3 0秒之后飞机的下降趋势通过俯仰调节得到了控制。

    迈阿密管制引导飞机飞向270°航向。机组人员确认指令后转向了这个新的航向。机组人员继续努力，试图将前起落架指示灯头从卡住的地方弄出来，但没有成功。机长再次命令第二副驾驶下到前电子舱目视检查起落架。这次是在上次命令之后的一分钟。不清楚为什么第二副驾驶第一次没有服从命令。

    在23: 38: 46（复飞后4分钟）, 401航班呼叫迈阿密管制并请求继续向西飞行一会儿，以便继续维修起落架灯。迈阿密管制批准了这个请求。随后的三分钟里，两个驾驶员讨论了起落架灯头部件为什么装不上去。谈话过程中，驾驶舱内发出一声持续半秒的C调警告声。这个警告说明飞机出现了±250英尺的高度偏差。没有一个机组人员注意到这个警告，也没有人操纵飞行纠正高度的降低。

    第二副驾驶把头探进驾驶舱时，关于出现问题的前起落架位置灯头部件的讨论才告结束。这时是23: 41（复飞后7分钟）。第二副驾驶抱怨说他什么也看不见。他已经打开了灯的开关但灯却不亮，所以他看不到他要找的那两根连杆，也没有看到与这一问题有关的其他线索。有一位东方航空公司的维修专家坐在前面观察员的座位上。他和其他机组人员在讨论前起落架灯的问题。谈话结束后，维修专家与第二副驾驶一起来到前电子舱中。

    同时，迈阿密进近管制员注意到401航班的高度读数是900英尺（飞机应该处于2000英尺的高度）。于是进近管制员询问机组人员：“东方航空公司，40 1航班，你们那里怎么了？”这时是23:41:40。4秒钟之后，40 1航班回答说：“我们想要掉头’返回机场。”进近管制立即批准了请求并指挥40 1航班转向180°的航向。40 l航班确认这一航向并开始转弯。在接下来不到10秒的时间内。驾驶舱中的对话如下：

    23; 42: 05 ，副驾驶说：“我们好像对高度进行了什么操作。”机长回答：“什么？”

    23; 42: 07 ，副驾驶说：“我们还在2000英尺，是吗？”机长立即大喊：”嘿，这儿怎么了？”

    23: 42: lO，六个无线电高度表中的第一个开始发出“嘟嘟”的警告声，警告声在与地面撞击时立即停止了。

23: 42: 12，东方航空公司40 1航班在迈阿密国际机场以西偏西北19英里处佛罗里达州埃弗格莱德斯（Florida Everglades）附近以向左2 8度的坡度撞到了地面。飞机在撞击中完全报废。